In Trouw is een serie gestart over de actuele situatie rondom kanker. Dit tweede artikel stond 15 juni 2002 als tweede geplaatst. Voor reacties enz. ga naar www.trouw.nl en schrijf daaraan uw reacties. Op enkele plaatsen hebben wij dit artikel voorzien van commentaar of verwijzingen.

Chirurgie, chemotherapie en bestraling gelden als de successen van de kankergeneeskunde. Maar het zijn ook botte-bijlmethoden met ellendige bijwerkingen. De drie klassiekers stuiten op de grenzen van hun succes. Het genezen van meer kankerpatiënten vergt nieuwe methoden. Sander Becker schetst de perspectieven, wekelijks in de Verdieping. 

Kanker / De nieuwe medicamenten door Sander Becker, in TROUW VAN 2002-06-15

De 43-jarige Amerikaanse bankier Todd Hendrickson was een paar jaar geleden min of meer opgegeven. In zijn darmen zat een tumor die nauwelijks reageerde op de bestaande behandelingen. Het gezwel had een omvang bereikt van twee voetballen en begon door te groeien naar de lever. Ten einde raad probeerden artsen een experimenteel medicijn uit. Met succes: de tumor slonk met 80 procent en de patiënt voelde zich weer uitstekend, meldde The New York Times vorig jaar. 

Het relatief eenvoudige pilletje Gleevec waaraan de bankier zijn leven dankt, werkt ook bij veel andere patiënten die lijden aan het type kanker van de bankier (de gastro-intestinale stroma- tumor). (red: zie resultaten wetenschappelijk onderzoek van Gleevec bij GIST op pagina kankersoorten-darmkankers) Artsen zijn bijzonder opgetogen over het middel. Deels omdat ze nu iets kunnen doen aan een zeldzaam bindweefselgezwel in de darmen waar ze voorheen machteloos tegen waren. Maar meer nog omdat ze verwachten dat Gleevec een volkomen nieuwe generatie geneesmiddelen tegen kanker inluidt. Deze middelen zouden voor het eerst gebaseerd zijn op fundamentele kennis die moleculair-biologen de afgelopen decennia over de ziekte hebben verzameld. 

Traditionele behandelingen als de chemokuur en de bestraling staan bekend om hun niet al te doelgerichte werking. Ze gelden zelfs als botte-bijlmethoden, omdat ze naast de tumorcellen ook de rest van het lichaam beschadigen. De nieuwe medicamenten zijn daarentegen toonbeelden van raffinement. Zo remt Gleevec een specifiek groeisignaal in de kankercellen; deze cellen stoppen vervolgens met hun snelle vermenigvuldiging, waarna ze doodgaan. Dankzij deze precisie is de aanval buitengewoon effectief en blijven de bijwerkingen binnen de perken. 

Nog een voordeel is dat de nieuwe medicamenten bestaan uit zogeheten kleine moleculen, minuscule deeltjes die moeiteloos door de darmen worden opgenomen. Daardoor zijn ze eenvoudig toe te dienen. Een patiënt kan ze via een pilletje innemen. Een infuus, zoals bij chemotherapie, zou niet meer nodig zijn. Reden te meer waarom kankerspecialisten geloven dat hun vakgebied aan de vooravond van een revolutie staat. ,,Iedereen praat over die kleine moleculen'', zegt dr. D.J. Richel, hoogleraar kankergeneeskunde in het AMC. ,,Ze lijken een prachtig alternatief voor de klassieke kankertherapieën, die zo langzamerhand tegen de grenzen van hun bereik aanlopen.'' (Red: Gleevec wordt enorm gepromoot en er worden vanuit de producent regelmatig studieresultaten bekend gemaakt die wijzen op groot succes. Toch is er ook ontevredenheid en scepsis over Gleevec, zo zouden heel veel patiënten met leukemie die in eerste instantie goed reageerden op Gleevec toch weer een recidief hebben gekregen en daarmee tegelijkertijd ongeneeslijk en onbehandelbaar zijn geworden. Lees een paar artikelen - zowel positief als kritisch-negatief - over Gleevec op pagina kankersoorten-leukemie.)

De kracht van de middelen is dat ze aangrijpen op die punten waar kankercellen afwijken van gewone lichaamscellen. Bijvoorbeeld op verstoorde groeisignalen, zoals Gleevec doet. Zo zijn er nog tal van afwijkingen die met kleine moleculen rechtgezet kunnen worden. Bijvoorbeeld de onsterfelijkheid die kankercellen hebben verworven. Of hun gewoonte om bloedvaatjes, dus voeding, aan te trekken met behulp van allerlei 'lokstoffen'. Of hun productie van agressieve enzymen waarmee ze ingroeien in het omliggende weefsel. Zulke kwaadaardige eigenschappen kunnen stuk voor stuk worden geblokkeerd. Althans, bij proefdieren: muizen met kanker worden aan de lopende band genezen. 

Bij de mens gaat het minder hard met deze zogenoemde 'biologische therapie'. Gleevec is pas de eerste grote klapper, hoewel er daarvoor al een paar kleine succesjes waren geboekt. Zo is er voor patiënten met borstkanker sinds kort een antilichaam, Trastuzumab (merknaam Herceptin) (Red: zie voor info over Herceptin pagina kankersoorten-borstkanker), dat net als de kleine moleculen een bepaald signaal in de kankercellen blokkeert. Voor de behandeling van lymfklierkanker is er het antilichaam Rituxan, voor longkanker het kleine molecuul Iressa (zie belangrijke informatie met nieuwste studieresultaten met Iressa en longkanker pagina kankersoorten-longkanker. Iressa loopt al in verschillende studies ook in Nederland) , die beide eveneens een receptor blokkeren. Hoewel deze middelen over het algemeen niet krachtig genoeg zijn om kankerpatiënten te genezen, putten kankerspecialisten er de hoop uit dat de jarenlange zoektocht naar de mechanismes achter kanker eindelijk vruchten begint af te werpen. 

Toch moeten we volgens Richel niet te vroeg juichen. Het concept is natuurlijk prachtig: kleine moleculen die zand strooien tussen de raderen van de kankermachine, waarna deze knarsend en piepend komt stil te liggen. Maar er zijn nog bergen werk te verzetten voordat kankerpatiënten er op net zo'n grote schaal van kunnen profiteren als muizen. Veel kankers geven zich namelijk niet zo snel gewonnen als de onderzoekers zouden wensen. Richel: ,,Kankercellen zijn inventief. Je kunt een heleboel radertjes blokkeren, maar die cellen nemen gewoon een ander weggetje en komen dan toch uit waar ze willen.'' 

Oorzaak van dit probleem is de genetische veelzijdigheid van tumorcellen. Ze beschikken doorgaans over allerlei alternatieve routes waarop ze kunnen overschakelen als de arts er één blokkeert. Die 'kwaliteit' hebben ze opgebouwd tijdens de langdurige ontwikkeling die ze in het lichaam doormaken. Vaak hebben ze er wel tien à twintig jaar over gedaan om tot volle wasdom te komen, een periode waarin ze talloze barrières in de patiënt hebben moeten overwinnen. Bovendien maken tumorcellen voortdurend nieuwe varianten. De verscheidenheid binnenin een tumor is enorm, wat het ontstaan van resistentie tegen geneesmiddelen in de hand werkt. Tussen al die ontaarde cellen is er bijna altijd wel een te vinden die bestand is tegen het gif waar de arts mee komt aanzetten. 

Zo bezien lijkt het een wonder dat Gleevec aanslaat. Maar dit succes is wel degelijk verklaarbaar. Het middel dankt zijn effectiviteit aan het feit dat de genoemde darmkanker genetisch vrij eenvoudig in elkaar zit. De tumorcellen hebben maar één afwijking. Het medicijn compenseert deze afwijking, waardoor het probleem in één klap is opgelost. Bij een vorm van leukemie daarentegen, waar het medicament oorspronkelijk voor was bedoeld, worden de kankercellen al snel resistent. Het signaal dat door Gleevec wordt geremd, is kennelijk niet essentieel voor het voortbestaan van de leukemiecellen. Ze beschikken over een sluiproute, waarlangs ze hun fatale opmars kunnen vervolgen. (Red: Zie ook pagina kankersoorten-leukemie)

Het optimisme over kleine moleculen is daarom nogal voorbarig, stellen critici. Je hoeft er volgens hen niet vreemd van op te kijken als de veelvoorkomende vormen van kanker, waarbij meerdere mechanismes verstoord zijn, straks niet onder de indruk blijken van de ingenieuze nieuwe aanpak. 

Een dergelijke teleurstelling hebben kankerspecialisten al eerder te verwerken gekregen met de tot voor kort veelbelovende angiogenese-remmers: kleine moleculen die voorkomen dat tumoren nieuwe bloedvaatjes maken. Het was de bedoeling dat deze moleculen de gezwellen als het ware zouden afknijpen en uithongeren, waarna die zouden afsterven. De ene na de andere muis genas dankzij deze aanpak, wat onder wetenschappers aanvankelijk een enorm optimisme teweegbracht. (red: vorig jaar bracht het UMC met veel bombarie hun studieresultaten naar buiten en verlengde een studie met angiogeneseremmers - zie o.a. kankernieuws no. 21 en vragen en antwoorden no. 15) . Uit betrouwbare bron hebben we vernomen dat alle patiënten inmiddels of overleden zijn of een recidief hebben gekregen en er allemaal, niemand uitgezonderd slecht aan toe is. We hebben dit proberen te verifiëren maar het UMC wilde ons daarover geen gegevens verstrekken. Dus dit kan een roddel zijn, maar toch maar hier geplaatst, omdat deze informatie afkomt van een patiënte die bij mij als zeer betrouwbaar bekend staat en zij vertelde dat zij deze informatie uit de eerste hand heeft, namelijk van een deelnemende patiënte uit deze onderzoeksgroep met angiostatine. en Dr. Rodenhuis bevestigt haar informatie min of meer in de volgende alinea van dit artikel:

Maar bij de mens bleken de resultaten recent nogal tegen te vallen. ,,Die angiogenese-remmers waren een hype'', constateert dr. S. Rodenhuis, hoogleraar kankergeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en klinisch directeur van het Nederlands Kanker Instituut / Antoni van Leeuwenhoek-ziekenhuis. ,,In de praktijk zijn ze tot nu toe niet effectief; nog geen enkele patiënt is er beter door geworden.'' 

De adder zit ook hier in de veelzijdigheid van tumorcellen. Ze beschikken over een hele reeks mechanismes om nieuwe bloedvaatjes te vormen. In de vakbladen hebben wetenschappers meerdere dichtbedrukte pagina's nodig om alle stofjes op te noemen die de vorming van bloedvaatjes verminderen of stimuleren. ,,Dan is het nogal naïef om te denken dat je de bloedvatvorming kunt blokkeren door één of twee van die factoren te remmen'', zegt Rodenhuis. 

Ook Richel is sceptisch over de bloedvatremmers. ,,Het ziet ernaar uit dat Folkman, de grote pionier op dit gebied, de Nobelprijs toch nog gaat mislopen.'' Niettemin blijft de hoogleraar geloven in het concept van kleine moleculen. Hij is ervan overtuigd dat iedere kankercel, ook de leukemiecel die niet op Gleevec reageert, zijn eigen zwakke plek heeft. Aan hem, als onderzoeker, de taak die te vinden. ,,Een tumorcel is in feite een wrakkig huis dat aan alle kanten wordt gestut'', redeneert hij. ,,Je kunt twintig balkjes weghalen zonder dat de cel daar last van heeft. Maar als je het cruciale balkje weghaalt, stort het bouwwerk in. Dat hebben we gezien met Gleevec.'' 

De hoogleraar wordt in zijn overtuiging gesterkt door het feit dat de meeste tumoren in genetisch opzicht een chaos zijn. Richel: ,,In een kankercel is gemiddeld 30 procent van het genetisch materiaal verloren gegaan. Hele stukken DNA zitten op een verkeerde plek of werken niet goed meer. Het is een zooitje daarbinnen. Zo'n cel staat op scherp. Er hoeft maar dít te gebeuren, of hij kan zichzelf niet langer overeind houden.'' Normaal gesproken zou een cel met zulk zwaar beschadigd DNA zichzelf allang hebben uitgeschakeld. Cellen zitten van nature namelijk vol met controle mechanismes die voorkomen dat ze zich na een genetische beschadiging nog langer kunnen vermenigvuldigen. Juist bij veel kankercellen blijken die mechanismes te zijn uitgeschakeld. Richel: ,,Als je dat weet te herstellen met zo'n klein molecuul, of met een combinatie van die moleculen, dan zul je zien dat de tumorcellen zichzelf gaan opruimen.'' 

Zijn collega dr. E. Voest, hoogleraar kankergeneeskunde in het Universitair Medisch Centrum in Utrecht, vermoedt dat één soort kleine moleculen vaak niet zal volstaan. ,,Daar is de natuur te complex voor. Op dit moment testen we kleine moleculen afzonderlijk, en dan vallen de resultaten vaak toch tegen. Maar als stoffen niet lijken te werken, wil dat niet zeggen dat ze geen waarde hebben. Ik denk dat we ze op een intelligente manier moeten combineren, zoals we dat nu ook doen met chemotherapeutische middelen. Dan kunnen ze hun klinisch nut misschien wel bewijzen. Dat geldt ook voor de angiogenese-remmers.'' 

Concreet verwachten de specialisten dat er in de toekomst bij elke kankerpatiënt apart zal worden onderzocht welke mechanismes essentieel zijn voor de tumor. Die worden vervolgens specifiek geremd met één of meerdere eenvoudige pilletjes die nauwelijks bijwerkingen geven. Maar zover is het nog niet. De komende jaren zouden de kleine moleculen vooral worden gebruikt als toevoeging aan chemotherapie en bestraling, behandelingen die in combinatie met de nieuwe kleine moleculen mogelijk succesvoller verlopen. De kleine moleculen zouden de kapotte controle mechanismes herstellen, zodat de kankercellen gevoeliger worden voor de DNA-schade die teweeg wordt gebracht door het gif en de straling. 

Uiteindelijk wil Richel echter af van die ouderwetse therapieën. Hun geneeskracht is toch te gering. Weliswaar werkt de huidige chemotherapie goed bij een klein aantal kankers, zoals lymfklierkanker, leukemieën, bepaalde kindertumoren en balkanker. Maar het succes blijft beperkt tot 10 procent van de kankers. Is een tumor eenmaal uitgezaaid, dan blijkt chemotherapie al helemaal weinig toe te voegen. Richel: ,,Het wordt geleidelijk duidelijk dat we kanker in het verleden totaal verkeerd hebben aangepakt. De kennis ontbrak ons. We wisten niet eens wat kanker was. Nu we daar een steeds duidelijker beeld van hebben, staan we aan het begin van een nieuw tijdperk. Weliswaar lopen we nog voortdurend op tegen verkeerde onderzoeksstrategieën. We staren ons soms blind op stoffen of mechanismes die achteraf niet zo nuttig blijken. Maar het is fascinerend om te zien wat we in zo'n korte tijd al hebben bereikt. En er zit nog veel meer aan te komen.'' 




Plaats een reactie ...

Reageer op "Deel 2: Het succes van nieuwe medicijnen bij een behandeling van kanker"


Gerelateerde artikelen