Aan dit artikel is vele uren gewerkt. Opzoeken, vertalen, op de website plaatsen enz. Als u ons wilt ondersteunen dan kan dat via een al of niet anonieme donatie. Elk bedrag is welkom hoe klein ook. Klik hier als u ons wilt helpen kanker-actueel online te houden Wij zijn een ANBI organisatie en dus is uw donatie in principe aftrekbaar voor de belasting.

18 juli 2014: Bron: Neurosurgery: july 2014 doi: 10.1227/NEU.0000000000000354

Hardnekkige misvattingen over behandelen van uitzaaiingen in het hoofd - de hersenen (chirurgie en/of radiotherapie) maken dat veel patiënten verkeerd worden behandeld en heeft grote gevolgen voor therapeutisch effect op ziektevrije tijd en overal overleving, stellen onderzoekers in een artikel in Neurosurgery.

De onderzoekers noemen en onderbouwen 5 misvattingen die in de praktijk richtinggevend zijn voor het opstellen van een behandelingsplan voor tumoren in het hoofd / de hersenen, anders dan van primaire hersentumoren, dus uitzaaiingen van andere vormen van kanker.

beeld hersenoperatie

Deze misvattingen zijn in het abstract kort omschreven. In het volledige studierapport: It Is Time to Reevaluate the Management of Patients With Brain Metastases dat gratis is in te zien wordt bij elke misvatting uitvoerig uitgelegd aan de hand van wetenschappelijk bewijs en voorbeelden hoe die misvattingen zijn gegroeid en nog steeds blijven bestaan in de klinische praktijk.

De onderzoekers bekritiseren "de eenheidsworst" van een algemene aanpak van uitzaaiingen in het hoofd, waarbij behandelende artsen - chirurgen, radiologen, oncologen - geen rekening houden met de oorspronkelijke primaire tumor waar de uitzaaiingen vandaan komen. Ook hier pleiten de onderzoekers dus voor een veel individuelere benadering van het behandelen van uitzaaiingen in het hoofd waarbij de primaire tumor en de behandeling daarvan centraal staat. waarbij de onderzoekers ook wijzen op de ontwikkelingen van een nieuwe klasse van medicijnen op basis van receptoren (gerichte behandelingen - targeted therapy) en DNA mutaties binnen personalised medicine.

Misvatting 1:

  • Zodra een primaire vorm van kanker uitzaait naar de hersenen, heeft de histologie (het karakter) van die primaire tumor niet veel invloed op respons op chemotherapie, stralingsgevoeligheid, risico van recidieven in de hersenen, ontwikkeling van extra uitzaaiingen in de hersenen of andere organen, of overleving. De histologie van alle primaire tumoren is blijkbaar dezelfde als deze naar de hersenen uitzaaien. Ze zijn blijkbaar hetzelfde ongeacht het aantal tumoren, wat betreft stralingsgevoeligheid, chemogevoeligheid, het risico van recidieven in de hersenen en overleving.


Uitleg bij misvatting 1: De meerderheid van gerandomiseerde studies uitgevoerd bij uitzaaiingen in de hersenen hebben in het verleden verschillende primaire vormen van kanker samengevoegd in de veronderstelling dat de primaire diagnose irrelevant is. Deze simplistische benadering is waarschijnlijk ontwikkeld vanuit 2 fundamentele oorzaken.

  1. Ten eerste, de vroege klinische studies, die vooral het effect van WBRT (volledige bestraling van de hersenen) hebben gemeten hebben jarenlang alle primaire vormen van kanker bij elkaar gevoegd tot in feite 1 te behandelen ziekte, met het uitgangspunt dat de normale hersenen de tolerantie voor de dosis limieten zouden stellen. En daarmee is dus een precedent geschapen voor de "one size fits all" benadering van alle uitzaaiingen.
  2. Ten tweede was het makkelijker om met patiënten studies op te zetten ongeacht de primaire vorm van de kanker en zonder rekening te hoeven houden met andere variabelen. Zo zijn er slechts enkele studies bekend waarbij identificatie van receptoren en genetische / moleculaire kenmerken mede bepalend zijn voor het onderzoek. De impact van deze unieke biologische, genetische en moleculaire kenmerken is zelden onderzocht in goed opgezette en uitgevoerde klinische onderzoeken van patiënten met uitzaaiingen in de hersenen, maar zijn wel vaak cruciaal in het bepalen van een behandelingsplan. Zo geven de onderzoekers in het volledige studierapport voorbeelden van uitzaaiingen vanuit primaire melanomen en borstkanker en longkanker die ieder een andere aanpak nodig zouden hebben wanneer deze uitzaaien naar de hersenen. Bij borstkanker zit zelfs verschil in welke vorm van borstkanker de primaire tumor heeft. Lees verder in volledige studierapport>>>>


Misvatting 2:

  • Het aantal uitzaaiingen in de hersenen. Hoeveel uitzaaiingen er zijn wordt door artsen gezien als een prognose voor  een later op te treden recidief, op overleving en cognitieve dysfunctie; het exacte aantal metastasen kunnen ook worden gebruikt als een grens om te bepalen welke patiënten wel of niet in aanmerking komen voor een bepaalde behandelingsoptie.


Uitleg bij misvatting 2: Veel gerandomiseerde studies naar uitzaaiingen in de hersenen bevatten informatie over het aantal hersenmetastasen geïdentificeerd met behulp van welke beeldvorming op dat moment beschikbaar was ofwel een stratificatie of een prognostische variable.16-20. Algemeen gehanteerde bevindigen zijn: enkelvoudige laesies (die vaak verder onderverdeeld worden als enkele of solitair), 2 tot 4 tumoren, minder dan 5, meer dan 5 of meer dan 10 tumoren (1 of meer van deze categorieën wordt gezien als meerdere laesies). Deze eenvoudige numerieke benadering is ontstaan uit 4 vooroordelen.

  1. Ten eerste werd een chirurgische ingreep bijna uitsluitend uitgevoerd bij patiënten met 1 bekende tumor, hoewel sommige kleinere studies in de literatuur spreken van een chirurgische ingreep bij 2 tot 3 laesies.
  2. Ten tweede, patiënten met weinig tumoren (vooral die met solitaire tumoren) worden verondersteld langer te leven en krijgen misschien meer aandacht in termen van dat artsen meer hun best doen intracraniale controle te bewerkstelligen.
  3. Ten derde, het aantal tumoren dat een redelijke schatting van tumorlast en tumorbiologie kan voorspellen, heeft geleid tot het concept van oligometastatische versus miliaire verspreiding van intracraniële ziekte.
  4. Ten vierde, het is gemakkelijk om tumoren te tellen voor stratificatie en respons analyse.


Zo werd een 8-mm frontale kwab melanoom hetzelfde "gewicht" toegekend als een 2-cm diameter thalamus tumor van niet-kleincellige longkanker. Gezien het feit dat patiënten met deze verschillende letsels met sterk verschillende symptomatische presentaties met verschillende graden van hersenoedeem, eventueel verschillende bestralingsreacties, en verschillende vormen van extracraniële ziekte een bepaalde behandeling kan opleveren, is het niet verwonderlijk dat de klinische series waarin onder meer deze informatie de resultaten kunnen bepalen, deze vaak ongelijksoortig waren, dus bij verschillende primaire tumoren. Hoewel hogere kwaliteit studies geprobeerd hebben klinische criteria toe te passen naar leeftijd, geslacht, aantal patiënten met longkanker en Karnofsky prestatie Scale score, zijn ze nog steeds niet goed ingericht voor tumorbiologie en tumorvolume. Lees verder in volledige studierapport>>>>



Misvatting 3:

  • Kanker in de hersenen is altijd een probleem van verspreiding door de aanwezigheid van niet zichtbare micrometastasen.


Uitleg bij misvatting 3: Ondanks sterke aanwijzingen dat een gerichte precisiebehandeling voor geïsoleerde plaatselijke tumoren statistisch significante resultaten geeft op tumorcontrole en verbeterde overleving in vergelijking met de meer algemene behandeling opties zoals WBRT (volledige bestraling van de hersenen), is nog steeds de algemene opinie dat micrometastasen (niet zichtbaar op hoge-resolutie imaging) een probleem creeëren van verspreiding / uitzaaiingen ongeacht de hoeveelheid tumoren zichtbaar op een MRI-scan.

In de in 2010 beschreven richtlijnen hersenmetastasen, concludeerden de auteurs dat, hoewel zowel single-dosis stereotactische radiochirurgie (SRS) en WBRT effectief waren voor de behandeling van patiënten met uitzaaiingen in de hersenen, bleek een enkele dosis radiochirurgie alleen, superieur in overleving aan WBRT (volledige bestraling van de hersenen) er ook te zijn voor patiënten met maar liefst 3 uitzaaiingen, dus als micrometastasen vaak een scenario van verspreide / uitgezaaide ziekte zou zijn dan zouden bij de patiënten uit de WBRT populatie geassocieerd moeten worden met een verschillende mate van overleving. Maar in geen enkel groot onderzoek geeft de toevoeging van WBRT (volledige bestraling van de hersenen) aan SRS, stereotactic radiosurgery (precisiebestraling) een verbeterde overleving. Als micrometastasen aanwezig zijn en niet behandeld zijn, moeten ze duidelijk worden gezien op de latere beeldvorming. Blindelings uitgaan van microuitzaaiingen is niet langer de beste praktijk bij dergelijke tumoren en kan worden gedefinieerd / vastgesteld  met seriële beelden. Lees verder in volledige studierapport>>>>

beeld hersenoperatie 2



Misvatting 4:

  • WBRT (volledige bestraling van de hersenen) veroorzaakt steevast problemen in het beschadigen van cognitieve disfuncties als een patiënt lang genoeg leeft na de behandeling.


Uitleg bij misvatting 4: De effecten van WBRT (volledige bestraling van de hersenen) op neurocognitie (neurologische problemen) kan worden bekeken vanuit verschillende oogpunten en kan daardoor winst opleveren. Aan de ene kant weten we uit oudere studies dat WBRT (volledige bestraling van de hersenen) de groei van uitzaaiingen op afstand intracraniaal kan verminderen en de tijd tot een recidief kan vertragen. Dit vindt waarschijnlijk plaats bij ongeveer een derde van de patienten.(24, 25)
Het is mogelijk dat sommige van deze nieuwe tumoren symptomatisch zijn. Echter, wanneer deze kleinere tumoren worden geïdentificeerd in een seriële beeldvorming, zijn ze meestal asymptomatisch. Zoals eerder opgemerkt, vele kleinere tumoren kan bij deze groep patiënten worden gedefinieerd met een hoge resolutie beeldvorming.

Dus, door de totale last van de tumoren te verminderen op deze manier kunnen eigenlijk neurocognitieve functies worden behouden of het verschijnen van een nieuwe tumor vertragen en dat is cruciaal voor het neurocognitief funtioneren. Anderzijds hebben verscheidene studies aangetoond dat WBRT (volledige bestraling van de hersenen) is gekoppeld aan het ontwikkelen van leukoencephalopathy, wat kan leiden tot een snelle vermindering van neurocognitief functioneren en totale hersenfuncties.(26) (zie Wikipedia: http://en.wikipedia.org/wiki/Posterior_reversible_encephalopathy_syndrome)

In een studie met longkankerpatiënten overleefden patiënten meer dan 1 jaar met hersentumoren, 36 van de 37 patiënten die waren behandeld met WBRT had leukoencephalopathy vergeleken met slechts 1 van de 31 patiënten die alleen precisie radiochirurgie hadden gehad..(26). Dus, waar is de balans tussen het schadelijke effect van  (volledige bestraling van de hersenen) en het voordeel in het verminderen van de tumorbelasting om hersenfuncties te behouden? Lees verder in volledige studierapport>>>>

Misvatting 5:

  • De meeste hersenmetastasen zijn symptomatisch. Het is dus niet de moeite waard om patiënten op hersenmetastasen te screenen, vooral omdat het effect op de overleving minimaal is. Het verloop en de resultaten van eerder klinisch onderzoek hebben geleid tot opvattingen die invloed hebben op de klinische zorg en deze beperken.


Uitleg bij misvatting 5: In het verleden was het gebruik van beeldvorming voor neurologische screening zeldzaam. Immers, de meeste hersenmetastasen werden gevonden door hoofdpijn, toevallen of neurologische klachten. Dus klinische studies evalueerden hoofdzakelijk grotere tumoren die meestal werden omringd door omliggend hersenoedeem. Maar dit is nu niet meer de praktijk.

Centra die speciale interesse hadden in melanomen begon MRI-screening in de late jaren 1990, die bij patiënten die een studie volgden met immunotherapie nodig waren om aan te tonen dat er geen hersentumor aanwezig was of werd behandeld en onder controle was. Gezien de frequentie waarmee melanomen uitzaaien naar de hersenen, kon een MRI een groot aantal kleine tumoren identificeren als asymptomatisch. Hoewel routinematig hersenscreening niet alledaags is, laten de meeste oncologen nu een MRI maken bij de minste of geringste neurologische symptomen. Fijngevoelige MRI-scans met verbeterde contrastdosis heeft geleid tot de identificatie van meer en meer kleinere tumoren.33
Een PET-scan van het gehele lichaam blijkt soms aan te tonen dat een hersentumor zich al ontwikkeld voordat zich symptomen aandienen. In de University of Pittsburgh bleek in een studie over radiochirurgie de gemiddelde hersentumoren 12 mm in doorsnee bij diagnose. De tumor werd het meest aangetroffen op een hoge resolutie scan en veroorzaakte geen of minimale symptomen. Aldus is het doel van de behandeling van hersenmetastasen niet om een algehele prognose of functie te verbeteren, maar om neurologische beschadiging te voorkomen, wordt de behandeling van extracraniële tumoren onderbroken of gestopt. Lees verder in volledige studierapport>>>>


Het volledige studierapport: It Is Time to Reevaluate the Management of Patients With Brain Metastases is gratis in te zien.

Hier het abstract van deze studie:

It Is Time to Reevaluate the Management of Patients With Brain Metastases

Neurosurgery:
doi: 10.1227/NEU.0000000000000354
Special Article: Editor's Choice

It Is Time to Reevaluate the Management of Patients With Brain Metastases

Kondziolka, Douglas MD, MSc, FRCSC*; Kalkanis, Steven N. MD; Mehta, Minesh P. MD§; Ahluwalia, Manmeet MD; Loeffler, Jay S. MD

Author Information

*Departments of Neurosurgery and Radiation Oncology, NYU Langone Medical Center, New York, New York;

Department of Neurosurgery, Henry Ford Health System, Detroit, Michigan;

§Department of Radiation Oncology, University of Maryland, Baltimore, Maryland;

Department of Medicine (Neuro-Oncology), Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio;

Department of Radiation Oncology, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Correspondence: Douglas Kondziolka, MD, Department of Neurosurgery, NYU Langone Medical Center, 530 First Ave., Suite 8R, New York, NY 10016. E-mail: douglas.kondziolka@nyumc.org

Supplemental digital content is available for this article. Direct URL citations appear in the printed text and are provided in the HTML and PDF versions of this article on the journal's Web site (www.neurosurgery-online.com).

Received February 18, 2014

Accepted March 07, 2014

Abstract

There are many elements to the science that drives the clinical care of patients with brain metastases. Although part of an understanding that continues to evolve, a number of key historical misconceptions remain that commonly drive physicians' and researchers' attitudes and approaches. By understanding how these relate to current practice, we can better comprehend our available science to provide both better research and care. These past misconceptions include: Misconception 1: Once a primary cancer spreads to the brain, the histology of that primary tumor does not have much impact on response to chemotherapy, sensitivity to radiation, risk of further brain relapse, development of additional metastatic lesions, or survival. All tumor primary histologies are the same once they spread to the brain. They are the same in terms of the number of tumors, radiosensitivity, chemoresponsiveness, risk of further brain relapse, and survival. Misconception 2: The number of brain metastases matters. This number matters in terms of subsequent brain relapse, survival, and cognitive dysfunction; the precise number of metastases can also be used as a limit in determining which patients might be eligible for a particular treatment option. Misconception 3: Cancer in the brain is always a diffuse problem due to the presence of micrometastases. Misconception 4: Whole-brain radiation therapy invariably causes disabling cognitive dysfunction if a patient lives long enough. Misconception 5: Most brain metastases are symptomatic. Thus, it is not worth screening patients for brain metastases, especially because the impact on survival is minimal. The conduct and findings of past clinical research have led to conceptions that affect clinical care yet appear limiting.

ABBREVIATIONS: CI, confidence interval

HVLT, Hopkins Verbal Learning Test

SRS, stereotactic radiosurgery

WBRT, whole-brain radiotherapy


Plaats een reactie ...

Reageer op "Hersenmetastases: Hardnekkige misvattingen over behandelen van uitzaaiingen in de hersenen maken dat veel patiënten verkeerd worden behandeld en heeft grote gevolgen voor therapeutisch effect op ziektevrije tijd en overall overleving"


Gerelateerde artikelen
 

Gerelateerde artikelen

Personalised medicin - immuuntherapeutische >> Algemeen: Kanker bij kinderen >> Aflibercept (Zaltrap) toegevoegd >> Aprepitant - Emend is een >> Avastin - Bevacizumab, een >> BBBD-behandeling (Blood Brain >> Beenmergtransplantaties en >> Bloedarmoede (anemia) en ESA's >> Boekenlijst met daarop titels >> Celebrex - een zogeheten COX-2 >>