10 oktober 2020: JAMA september 2020

Uit de resultaten van een zogeheten retrospectieve studie bij totaal 3112 patiënten met hersenuitzaaiingen blijkt dat wanneer bij deze patiënten de primaire tumor eerst volledig is weggehaald en daarna immuuntherapie wordt gecombineerd met radiotherapie / bestraling de overall overleving beduidend beter is in vergelijking met geen immuuntherapie.  De combinatie van immuuntherapie met alleen chemotherapie na complete operatie van de primaire tumor liet echter geen betere overall overleving zien. De studie is uitgevoerd door wetenschappers met hulp van de National Cancer Database.

Het studierapport is een groot retrospectief overzicht van 3112 patiënten met hersenuitzaaiingen (BM) van verschillende primaire tumortypen (waaronder niet-kleincellige longkanker , melanoom, darmkanker en nierkanker) waarvan een klein gedeelte is behandeld met immuuntherapie met anti-PD medicijnen (ICI) en operatieve verwijdering van de primaire tumor. De onderzoeksperiode liep van 2010 tot 2016, en de studie tracht primair het effect op de algehele overleving (OS) te identificeren wanneer er zoveel mogelijk tumorweefsel wordt weggehaald en pas daarna immuuntherapie wordt toegepast.

De belangrijkste overweging om deze analyse uit te voeren, gebaseerd op het al dan niet uitvoeren van resectie van de primaire tumor, was de eigen ervaring in hun ziekenhuis bij meer dan 75.000 patiënten met verbeterde overleving bij patiënten die een dergelijke resectie van de primaire tumor hadden ondergaan (Mediane overall overleving  verschilde enorm: 20 maanden versus 9 maanden).

De veronderstelde gedachte voor dit overlevingsverschil is dat het verwijderen van de primaire tumor de tumorbelasting aanzienlijk zal verminderen, en dat immuuntherapie beter kan werken in een lichaam waar het grootste deel van de tumormassa zoveel mogelijk is verminderd.

(redactie: Zonder arrogant te zijn maar ik roep dat al jaren. Immuuntherapie werkt gewoon het beste met zo weinig mogelijk tumorload). 

De 3112 patiënten werden gegroepeerd in een van de vier behandelingscategorieën:

• groep 1) elke vorm van behandeling plus wel of geen immuuntherapie met anti-PD medicijnen ( ICI);
• groep 2) chemotherapie plus wel of geen immuuntherapie met anti-PD medicijnen ( ICI);
• groep 3) radiotherapie (RT) plus wel of geen immuuntherapie met anti-PD medicijnen ( ICI);
• groep 4) chemoradiotherapie combinatie (RT) plus wel of geen immuuntherapie met anti-PD medicijnen ( ICI);

Om de effectiviteit van de immuuntherapie te evalueren, werd een Cox proportional hazards regressieanalyse gebruikt, waarbij werd gecorrigeerd voor leeftijd bij diagnose, ras, geslacht, woonplaats, inkomen, opleiding, type behandelingsinstelling, type primaire tumor en jaar van diagnose.

Slechts een kleine minderheid van de 3112 patiënten kreeg immuuntherapie (ICI) te weten 183 patiënten [5,88%]); Hiervan kregen 22 patiënten (6,47% van de hele studiegroep) chemotherapie plus immuuntherapie met anti-PD medicijnen (ICI), 72 patiënten (8,37%) kregen radiotherapie - bestraling (RT) plus ICI en 76 patiënten (5,17%) kregen chemoRT plus ICI.

Hoewel de algemene conclusie in de multivariabele analyse was dat patiënten die immuuntherapie met anti-PD-medicijnen (ICI) hadden gekregen een statistisch significant betere overall overleving (OS) hadden vergeleken met geen immuuntherapie (ICI) (HR, 0,62; 95% BI, 0,51-0,76; P <0,001), waren de zeer grote verschillen in aantallen tussen de twee onderlinge groepen, en de zeer kleine aantallen in de immuuntherapiegroep (ICI), zo groot dat de resultaten gemakkelijk zouden kunnen worden vertekend door onvoldoende beoordeelde variabelen en daarom op zijn best kan worden gezien als te verwachten resultaten (hypothesegenererend).

Verder concludeerden de auteurs dat radiotherapie - bestraling (RT) plus immuuntherapie met anti-PD medicijnen (ICI) geassocieerd was met statistisch significant verbeterde overall overleving (OS) vergeleken met radiotherapie - bestraling alleen (HR 0,59; 95% BI 0,42-0,84; P = 0,003).

Echter chemotherapie plus immuuntherapie (ICI) of chemoRT plus ICI werd niet geassocieerd met een verbeterde overall overleving (OS). immuuntherpaie met anti-PD medicijnen gecombineerd met radiotherapie verbeterde de overall overleving met 10 maanden vergeleken met alleen radiotherpaie - bestraling. Wat een heel groot verschil is voor deze groep van patiënten waarbij de mediane overall overleving vaak slechts maanden is en zeker geen jaren. 

Het volledige studierapport: Association of Immunotherapy With Survival Among Patients With Brain Metastases Whose Cancer Was Managed With Definitive Surgery of the Primary Tumor is gratis in te zien.

hersenuitzaaiingen, hersenmetastasen, immuuntherapie, anti-PD medicijnen, overall overleving, primaire tumor, solide tumoren, melanomen, nierkanker, longkanker, darmkanker

---

• Algemene artikelen over immuuntherapie

---

• Alvleesklierkanker: mRNA vaccin met autogene cevumeran naast atezolizumab en mFolferinox geeft veelbelovende resultaten bij operabele niet uitgezaaide alvleesklierkanker. copy 1

---

• Baarmoederhalskanker: Immuuntherapie met anti-PD medicijn Cemiplimab plus het vaccin ISA101b gericht op het HPV16 virus of met nivolumab geeft veelbelovende resultaten voor vormen van kanker die HPV gerelateerd zijn

---

• Blaaskanker: Immuuntherapie met nivolumab en ipilimumab samen geeft hoopgevende resutlaten bij zwaar voorbehandelde gevorderde uitgezaaide blaaskanker copy 1

---

• Borstkanker: Cryosurgery plus 1x ipilimumab vooraf aan operatie van operabele borstkanker stimuleert immuunreactie en geeft betere therapeutische resultaten

---

• Buikvliestumoren: immuuntherapie met durvalumab geeft hoopvolle resultaten als behandeling bij gevorderde buikvlieskanker - buikvliestumoren na progressie van ziekte ondanks chemokuren copy 1

---

• CAR-T cel therapie is een vorm van immuuntherapie die hele goede resultaten geeft. In Jama een overzicht van stand van zaken in de klinische praktijk

---

• Darmkanker: CYAD-101, een vorm van CAR-T cel immuuntherapie geeft hoopvolle resultaten bij uitgezaaide darmkanker zonder dat graft-versus-host-ziekte ontstaat. copy 1

---

• Gc-Maf van dr. Yamamoto nu in Nederland beschikbaar

---

• Hersentumoren: DCVax-L verbetert overall overleving en vermindert kans op recidief bij patiënten met nieuw gediagnosticeerd glioblastoom en recidiverend glioblastoom in vergelijking met beste standaardzorg copy 1

---

• Hersenuitzaaiingen: Immuuntherapie alleen of in combinatie met radiotherapie bij de behandeling van hersenmetastasen na operatie van de primaire tumor geeft langere en betere overall overleving bij solide tumoren van verschillende primaire oorsprong

---

• Histotripsy in combinatie met anti-PD medicijnen nivolumab en ipilimumab wordt onderzocht in fase I studie iFocus in UMC Utrecht

---

• KRAS gemuteerde tumoren: Kankervaccin ELI-002 2P stimuleerde hoge T-celreacties bij patiënten met voor immuuntherapie ongevoelige KRAS-gemuteerde tumoren en verbeterde de ziekteprogressieve tijd bij patienten met alvleesklierkanker en darmkanker

---

• Leukemie: Chronische Lymfatische Leukemie: Anti-CD19 CAR T-celtherapie geeft langdurige ziektevrije tijd en duurzame complete remissies bij patiënten met Chronische Lymfatische Leukemie (CLL). copy 1

---

• Longkanker: Immuuntherapie met Nivolumab + chemotherapie geeft op 3-jaars meting bij patienten met operabele niet-kleincellige longkanker (NSCLC) betere ziektevrije overleving (57 procent vs 43 procent) in vergelijking met alleen chemotherapie

---

• Lymfklierkanker: Gentherapie voor ernstige oogziekte is opgenomen in de basisverzekering van de ziektekostenverzekering. En geeft hoop voor vergoeding van gentherapie bij vormen van kanker waaronder lymfklierkanker waarvoor gentherapie is goedgekeurd

---

• Maagkanker: onderhoudstherapie met immuuntherapie met avelumab na chemotherapie geeft verbeterde 2-jaars overleving van 6 maanden in vergelijking met voortzetting van chemotherapie

---

• Maag en darmkanker: S-1 plus oxaliplatine samen met pembrolizumab geeft hoopvolle resultaten bij patiënten met gevorderde maag / darmkanker met 72 procent objectieve respons

---

• Melanoom: Mediterraan dieet stimuleert effectiviteit van immuuntherapie met anti-PD medicijnen - checkpointremmers voor patiënten met een melanoom in een gevorderd stadium

---

• Merkelcel carcinoom: Immuuntherapie met Nivolumab na volledige operatie van Merkelcelcarcinoom verbetert ziektevrije overleving met 11 procent op 2 jaars meting.

---

• Mesothelioma: Dendritische celtherapie heeft succes bij patienten met mesothelioma - asbestkanker. Erasmus doet oproep dat meer patienten zich aanmelden voor de studie. copy 1

---

• Mond- en keelkanker: Immuuntherapie met gemoduleerd virus - T-VEC - Talimogene laherparepvec - geeft naast chemo-radiotherapie met cisplatin bij vergevorderde mond- en keelkanker uitstekende resultaten

---

• Multiple myeloma: Idecabtagene vicleucel (Abecma) geeft als immuuntherapie via CAR-T cellen bij patienten met zwaarvoorbehandelde vergevorderde multiple myeloma uitstekende resultaten

---

• Neuskanker: Immuuntherapie met Gendicine , een adenovirus P-53 naast chemotherapie geeft uitstekende resultaten bij patienten met neustumoren copy 1

---

• Nierkanker: Nivolumab (Obvio) alleen en samen met ipilimumab (Yervoy) geeft uitstekende resultaten bij gevorderde niercelkanker ook in vergelijking met sunitinib copy 1

---

• Slokdarmkanker: Nivolumab na neoadjuvante chemoradiotherapie en chirurgie voor patiënten met slokdarmkanker en gastro-oesofageale junctiekanker verdubbelt ziektevrije overleving van 11 maanden naar ruim 22 maanden

---

• Solide tumoren: Kankerpatienten met solide tumoren met MSI-H = hoge microsatelliet instabiliteit en mismatch reparatie (dMMR) reageren uitstekend op immuuntherapie met pembrolizumab vooraf aan operatie met 65 tot 80 procent complete remissies

---

• Spijsverteringskanker: Meer bijwerkingen door immuuntherapie met anti-PD medicijn nivolumab bij patienten met spijsverteringskanker geeft superieure resultaten in progressievrije overleving (32 v 8 maanden) in vergelijking met weinig bijwerkingen

---

• Voeding en suppletie: Dieet - voedingspatroon dat de darmflora beinvloed zoals vezels en probiotica heeft invloed op aanslaan van immuuntherapie met anti-PD medicijnen copy 1