Effect van aanvullende bestraling pre- en/of postoperatief bij darmkankerpatiënten nihil, aldus grote langjarige studie gepubliceerd in the Lancet

12 augustus 2011: ik ben kanker-actueel aan het herzien en al in 2002 publiceerde The Lancet onderstaande studie. Lijkt me goed om deze publicatie hier te laten staan al is het alleen maar om de historie van bepaalde medicijnen en behandelingen te kunnen bijven volgen.

Maart 2002: Bron: the LANCET

In de Lancet (toonaangevend medisch tijdschrift) is een artikel geplaatst van een studie onder 8507 patiënten verdeeld over 22 trials die de effecten in kaart heeft gebracht van aanvullende bestraling vooraf en/of achteraf bij darmkankerpatiënten naast operatie in vergelijking met alleen operatie. De uitkomsten zijn objectief gezien heel teleurstellend, hoewel in de conclusie de groep onderzoekers nog een poging doen het resultaat positief te interpreteren. Maar The Lancet publiceerde ook een brief van Dr. Ralph Moss (Schrijver van o.a. Questioning chemotherapy enz. en zie zijn site www.cancerdecisions.com) die negatief is over de uitkomsten en grote vraagtekens plaatst bij bestraling bij darmkanker. (zie (vertaling van) brief van Ralph Moss onder dit artikel) Het verschil in sterfte tussen de twee groepen was weliswaar 45% t.o. 50% (p= 0,0003), maar daar tegenover stond dat 8% t.o. 4% (p= 0,0001) mensen overleden aan andere oorzaken veroorzaakt door de bestraling, waarmee de winst van het eerste cijfer teniet wordt gedaan. En dan worden de bijwerkingen nog niet meegenomen in deze cijfers. De conclusie lijkt dan ook gerechtvaardigd dat bestraling voor of na operatie weinig toevoegt aan de kansen op herstel bij darmkanker en/of kansen op een recidief. wel durf ik als niet arts en absolute leek op te merken dat aanvulling met gezonde voeding en suppletie wellicht de kans op verbetering kan vergroten. Zie bv. effecten van bepaalde vitamines bij bestraling, chemo en hormoontherapie op pagina onderzoek en voeding, daar staat een heel schema gebaseerd op wetenschappelijke studies.

Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials

Colorectal Cancer Collaborative Group*

--------------------------------------------------------------------------------
Correspondence to: CCCG Secretariat, University of Birmingham Clinical Trials Unit, Park Grange, 1 Somerset Road, Edgbaston, Birmingham B15 2RR, UK (e-mail:bctu@bham.ac.uk)

Summary

Background At least 28 randomised, controlled trials have compared outcomes of surgery for rectal cancer combined with preoperative or postoperative radiotherapy with those of surgery alone. We have done a collaborative meta-analysis of these results to give a more balanced view of the total evidence and to increase statistical precision.

Methods We centrally checked and analysed individual patient data from 22 randomised comparisons between preoperative (6350 patients in 14 trials) or postoperative (2157 in eight trials) radiotherapy and no radiotherapy for rectal cancer.

Findings Overall survival was only marginally better in patients who were allocated to radiotherapy than in those allocated to surgery alone (62% vs 63% died; p40·06). Rates of apparently curative resection were not improved by preoperative radiotherapy (85% radiotherapy vs 86% control). Yearly risk of local recurrence was 46% (SE 6) lower in those who had preoperative radiotherapy than in those who had surgery alone (p=0·00001), and 37% (10) lower in those who had postoperative treatment than those who had surgery alone (p=0·002). Fewer patients who had preoperative radiotherapy died from rectal cancer than did those who had surgery alone (45% vs 50%, respectively, p=0·0003), but early (1 year after treatment) deaths from other causes increased (8% vs 4% died, p<0·0001).

Interpretation Preoperative radiotherapy (at biologically effective doses 30 Gy) reduces risk of local recurrence and death from rectal cancer. If safety can be improved without compromising effectiveness, then overall survival would be moderately improved by use of preoperative radiotherapy, especially for young, high risk patients. Postoperative radiotherapy also reduces local recurrence, but short preoperative radiation schedules seem to be at least as effective as longer schedules.

Hieronder de bief van Dr. Ralph Moss n.a.v. bovenstaand artikel tevens in The Lancet gepubliceerd. Hier mijn vrije Nederlandse vertaling daarvan:

Sir, De Colorectal Cancer Collaborative Group I toont duidelijk dat nog preoperatieve noch postoperatieve bestraling een merkbaar en meetbaar effect heeft op het uiteindelijk overleven van patiënten met deze ziekte (darmkanker). Patiënten die een postoperatieve bestraling kregen hadden een 9% lager risico om te sterven aan darmrectaalkanker dan de patiënten uit de controlegroep die alleen operatie kregen. Maar het overlevingsvoordeel wordt weggevaagd door de grotere sterfte aan andere oorzaken in de bestralingsgroep. Algemeen gesteld was het risico op sterven aan oorzaken anders dan aan de darmrectaalkanker 15% hoger bij degenen die de bestraling kregen dan in de controlegroep, een significant verschil.

De Collaborative Group stelt dat er geen duidelijk voordeel is van bestraling voor uiteindelijke overleving. Toch gelooft B. Minsky in zijn commentaar van 20 oct.2001 (red: in the Lancet) dat de studieresultaten aanvullende radiotherapie ondersteunt voor darmrectaalkanker. Die conclusie wordt getrokken omdat postoperatieve bestraling de kans op een recidief binnen vijf jaar verkleint met 7%. De Collaborative Group gelooft ook dat sinds een ongecontroleerd (dus zonder behandeling) lokaal recidief een vernietigend effect heeft op de kwaliteit van leven van een patiënt, verbeterde lokale controle middels bestraling voldoende voordeel geeft om deze behandelingen te rechtvaardigen. JA, ongecontroleerde lokale recidieven zijn vernietigend en verschrikkelijk. Maar dat zijn ook bovenmatig veel doden veroorzaakt door de bestralingen, zoals door hart- en vaatziekten, infecties en andere onbekende oorzaken. De onderzoekers en Minsky vermelden niet dat de bijwerkingen aan de maag van bestralingen de kwaliteit van leven van patiënten kan vernietigen. Patiënten die bestralingen kregen voor darmrectaalkanker heben meer chronische maagklachten (disfuncties) dan patiënten die alleen geopereerd worden. O.A. diarree, bloedingen, tenesmus (weet hiervoor geen Nederlands woord) en pijn bij de ontlasting zijn veelvuldig tijdens de bestralingstherapie.

Deze symptomen stoppen gedeeltelijk als de bestraling wordt stopgezet. Echter, 6 maanden tot een jaar of soms nog later, vertraagde postbestralingssymptomen kunnen zich ontwikkelen. In een medisch tekstboek worden deze symptomen als volgt omschreven: "Daar kunnen twee tot vier , soms zelfs acht ontlastingsmomenten zijn en de drang kan onweerstaanbaar zijn. Vaak zien we ook bloed erbij. Tenesmus is regelmatig en krampen worden vaak geassocieerd met de ontlasting. Bestralings 'proctitis' (weet hier geen Nederlands woord voor) wordt regelmatig vergezeld met pijn en bloedingen; de laatste kunnen ernstig en hardnekkig zijn, soms zelfs leiden tot noodzakelijke bloedtransfusies....ernstige of complete verstopping (van de darmen) kan zich ontwikkelen.

Enige inschatting van bestralingstherapie moet in ogenschouw worden genomen en niet alleen het statistische effect op recidieven, maar wat patiënten eigenlijk ervaren als een resultaat van de behandeling. Wat patiënten nodig hebben is een compleet beeld van de baten en de kosten (red: figuurlijk gezien dan), zonder dat is het onmogelijk weloverwogen en bestudeerde keuzes te maken voor een behandeling. Maar hoeveel darmrectaalkankerpatiënten vraag ik me af zal worden verteld dat aanvullende bestralingstherapie niet bewezen heeft het leven te verlengen maar in feite ernstige korte- en lange termijn bijwerkingen veroorzaakt? Hoeveel patiënten zal worden verteld dat aanvullende bestraling in feite zal leiden tot hun onvermijdelijke dood?

Ralph W. Moss

Hieronder de originele brief in het Engels gepubliceerd in the Lancet, maart 2002.

Lancet 2001; 358: 1291-304

Sir--The Colorectal Cancer Collaborative Group1 clearly show that neither preoperative nor postoperative radiation therapy has an appreciable effect on overall survival in patients with this disease.

Patients who received postoperative radiation therapy did have a 9% lower risk of death from rectal cancer than controls. But this survival advantage was all but wiped out by the more frequent deaths from other causes in the radiation therapy group. Overall, the risk of death from causes other than rectal cancer was 15% higher in those who received radiation therapy than in those who did not, a significant difference.

The Collaborative Group state that there was no clear benefit of radiotherapy for overall survival. Yet, B Minsky, in his Oct 20 commentary,2 believes that the study results support the use of adjuvant radiation therapy for rectal cancer. That conclusion arises because preoperative radiation therapy did decrease the chance of a recurrence at 5 years by 7%. The Collaborative Group also believe that since uncontrolled local recurrence can have a devastating effect on patients' quality of life, improved local control with radiotherapy might be a sufficient benefit to justify this treatment's use.

Yes, uncontrolled local recurrences are devastating. But so too are excess deaths caused by radiation therapy, such as through cardiovascular disease, infections, and other, unknown, causes. The researchers and Minsky do not mention that the side-effects to the bowel of radiation therapy can devastate patients' quality of life. Patients receiving radiation therapy for rectal cancer have more chronic bowel dysfunction than do those who undergo surgical resection alone.3 Diarrhoea, bleeding, tenesmus, and pain on defecation are frequent during therapy.

Ralph W. Moss

These symptoms commonly subside when treatment stops. However, 6 months to 1 year or more later, delayed postradiation symptoms can develop. In one textbook these symptoms are described: "There may be two to four or even eight or more bowel movements a day, and the urgency may be compelling. Blood is also often seen. Tenesmus is frequent, and cramping pain is often associated with defecation. Radiation proctitis frequently is associated with pain and bleeding; the latter may be severe and persistent, occasionally requiring transfusions . . . Severe or complete obstruction may develop."4

Any assessment of radiation therapy must take into account not just the statistical effect of treatment on recurrences, but what patients actually experience as a result of the treatment. What patients and their families need is the complete picture, of costs as well as benefits, without which it is impossible for them to make educated treatment decisions. But how many rectal cancer patients, I wonder, are told that adjuvant radiation therapy has not been proven to extend life but may in fact cause serious short-term and long-term adverse effects? How many are told that adjuvant radiation may in fact lead to their untimely deaths?
Ralph W Moss

darmkanker, bestraling, Radiotherapie