In uitzonderlijke gevallen heeft patiënt recht op vergoeding van zorg en medicijnen die niet zijn geregistreerd, aldus uitspraak van de Hoge Raad in casus van kind met zeldzame ziekte

26 juli 2019: Zie ook dit artikel:

relatief-weinig-mensen-maken-gebruik-van-medische-zorg-in-het-buitenland-ondanks-dat-dit-ook-vergoed-wordt-zo-meldt-de-rekenkamer-na-europees-onderzoek.html

19 december 2014: Bron: persbericht Hoge Raad

Een uitspraak van de Hoge Raad met belangrijke gevolgen voor ernstig zieke mensen die een behandeling willen met nog niet geregistreerde middelen. Het persbericht spreekt voor zich lijkt mij:

In exceptioneel geval recht op vergoeding niet-gedekte zorg

In uitzonderlijke gevallen bestaat bij een zorgverzekering aanspraak op vergoeding van zorg die geen deel uitmaakt van het wettelijk verzekerd pakket (het basispakket). Dat heeft de Hoge Raad vandaag beslist.

De uitspraak gaat over een meisje van elf jaar oud dat lijdt aan een zeer zeldzame ziekte. De gevolgen van die ziekte zijn zeer ernstig en kunnen onomkeerbaar zijn (onherstelbaar weefselverlies, uiteindelijke amputatie, invaliditeit en afname van levensverwachting). Bovendien veroorzaakt de ziekte buitengewoon veel pijn.

Bij het meisje valt de ziekte niet onder controle te krijgen met de doorgaans daarvoor gebruikte geneesmiddelen. Daarom heeft de behandelend specialist een geneesmiddel voorgeschreven dat alleen voor volwassenen in het basispakket is opgenomen. Bij volwassenen werkt dat geneesmiddel goed. Andere behandelingsmogelijkheden met een te verwachten positief effect zijn er voor het meisje niet.

De verzekeraar heeft geweigerd het geneesmiddel te vergoeden omdat dit niet is opgenomen in het basispakket. Het geneesmiddel is erg duur. Daardoor kunnen de ouders van het meisje de kosten van het gebruik ervan niet betalen. Zij hebben tegen de verzekeraar een kort geding aangespannen om gedaan te krijgen dat deze het middel toch vergoedt.

De rechter heeft de vordering van de ouders toegewezen. Hij was van oordeel dat sprake is van zodanige bijzondere omstandigheden dat de verzekeraar het middel behoort te vergoeden. Daarvoor wees hij onder meer op het volgende:

- de enige reden dat het geneesmiddel niet in het basispakket zit voor kinderen, is dat er bij kinderen onvoldoende onderzoek naar het geneesmiddel is gedaan;

- dat komt door het feit dat de ziekte bij kinderen zeer zeldzaam is (op dit moment hebben ongeveer twintig kinderen deze ziekte in Nederland, van wie drie in de ernstig vorm waarin het meisje dit heeft);

- vanwege ditzelfde feit is voldoende onderzoek bij kinderen ook niet mogelijk;

- uit de literatuur is echter bekend dat het geneesmiddel ook bij kinderen werkt.

De Hoge Raad heeft het cassatieberoep tegen het vonnis van de voorzieningenrechter verworpen.

In zijn uitspraak stelt de Hoge Raad voorop dat vergoeding buiten het basispakket in beginsel niet mogelijk is. Naar de bedoeling van de wet omvat de dekking van de zorgverzekering uitsluitend het basispakket. Het is niet aan de rechter om hierop uitzonderingen te maken.

In uitzonderlijke gevallen kan dat echter anders zijn. Het moet dan gaan om een geval waaraan de wetgever niet heeft gedacht bij de totstandkoming van de Zorgverzekeringswet. Verder moet het om zorg gaan die behoort tot wat de wetgever voor ogen heeft gestaan bij de ‘noodzakelijke zorg’ die in het basispakket moet zitten.

De aanspraak bestaat in dat geval als is voldaan aan de volgende voorwaarden:

de kosten van de zorg of het geneesmiddel zijn zodanig hoog dat de verzekerde deze niet zelf kan opbrengen,
alternatieven ontbreken,
de zorg of het geneesmiddel is noodzakelijk in verband met een medisch zeer ernstige toestand die levensbedreigend is dan wel leidt tot ernstig lijden, en
aan te nemen valt dat die zorg of dat geneesmiddel in aanmerking komt of zal komen om te worden opgenomen in het pakket.

Terughoudendheid is op haar plaats bij het aannemen van deze aanspraak.

De beslissing van de voorzieningenrechter komt volgens de Hoge Raad erop neer dat in deze zaak sprake is van bedoeld soort van uitzonderlijk geval, en dat is voldaan aan genoemde voorwaarden.

De uitspraak betekent dat ook in andere uitzonderlijke gevallen sprake kan zijn van een recht op vergoeding van niet-gedekte zorg. Dan moet wel zijn voldaan aan de eisen die in de uitspraak worden genoemd.

Dit is een nieuwsbericht naar aanleiding van de uitspraak van de Hoge Raad van 19 december 2014. De volledige uitspraak (13/04451) is gepubliceerd op www.hogeraad.nl, ECLI:NL:HR:2014:3679

Hoge Raad, vergoeding behandelingen zeldzame ziekten, jurisprudentie, niet geregistreerde middelen, richtlijnen, ziektekostenverzekeraars