Stamceltransplantaties: De resultaten van allogene stamceltransplantatie zijn afgelopen jaren sterk verbeterd. Algehele overleving stijgt hoogsignificant met 41% en het risico op ernstige graft versus host complicaties verminderde met 67%

27 november 2010 . Bron: N Engl J Med. 2010;363:2091-2101, 2158-2159.

Het effect van allogene hematopoietische stamceltransplantaties (stamceltransplantaties met stamcellen van donoren) zijn de afgelopen tien jaar sterk verbeterd. Lange-termijn overleving is significant verbeterd (41%) en ook het risico op complicaties is significant gedaald (67%), volgens een studie gepubliceerd in de New England Journal of Medicine van afgelopen week.

Patiënten die een transplantatie ondergingen in de periode 2003 tot 2007 gaf een significante daling van de sterfte te zien en was niet voorafgegaan door terugval, vergeleken met patiënten bij wie een transplantatie was gedaan in de peridoe van 1993 tot 1997. Dit werd vastgesteld door een meting op dag 200 (met 60%) en de algehele verbetering (met 52%), en dalingen waren te zien in de snelheid van terugval of progressie van een kwaadaardige aandoening (met 21%) en de totale sterfte (41%). De resultaten waren vergelijkbaar wanneer de analyses werden beperkt tot patiënten die myeloablatieve conditionering therapie kregen, schrijven de onderzoekers.
Er was ook een significante afname van het risico op ernstige graft vs host complicaties (GVHD). Patiënten in de 2003-2007 groep hadden een 67% afname in de kans op GVDH met graad 3 of 4.

Omdat de studie een retropostpectieve studie was en geen gerandomiseerde studie met een controlegroep zijn de bewijzen wetenschappeljk gezien niet hard te noemen en is er meer onderzoek nodig. Het kan echter worden
gekoppeld aan een aantal veranderingen in de klinische praktijk die zich tussen de 2 periodes hebben voorgedaan.. Bovendien is het verschil zo evident positief dat de onderzoekers wel achter hun conclusies kunnen staan. Een verklaring voor deze verbetering zou als volgt verklaard kunnen worden aldus de onderzoekers:

verbeteringen in de farmacologische monitoring en aanpassing van de dosering om te voorkomen dat onder-en overbehandeling met chemotherapeutische middelen ontstaat bij transplantatie
het gebruik van lagere doses myeloablatieve regimes
veranderingen in de praktijk van de behandeling van alle acute GVHD gevallen met prednison in een dosis van 2 mg / kg
het gebruik van de drug Ursodiol om lever complicaties te verminderen
nieuwe methoden voor vroege detectie van virale en schimmelinfecties en verbeterde profylaxe
het gebruik van betere en minder giftige antischimmelmiddelen
het gebruik van donor perifeer bloed hematopoietische cellen in plaats van beenmerg als de bron van donorcellen
meer nauwkeuriger matching van beenmerg-of stamceltransplantatie donoren met niet gerelateerde patiënten.

De belangrijkste conclusie van deze studie is dat veranderingen in de praktijk van allogene bloed- en beenmerg transplantatie hebben geresulteerd in een verlaging van de algemene sterfte in de jaren 2000, in vergelijking met de jaren 1990, merkt de auteur van een begeleidend redactioneel commentaar, John H. Kerstens, MD op.

Study Details

In the study, Dr. McDonald and colleagues sought to determine whether advances in care have improved outcomes in transplantation. They evaluated overall mortality, mortality not preceded
by relapse, recurrent malignant conditions, and the frequency and severity of major complications of transplantation (GVHD and hepatic, renal, pulmonary, and infectious complications) in
2 time periods.

The first group was comprised of 1418 patients who received their first allogeneic transplants at the Fred Hutchinson Cancer Center from 1993 to 1997; the second group was comprised
of 1148 patients who received their first transplant from 2003 to 2007. The adjusted average time to engraftment was 1.83 days less in the 2003–2007 group than in the 1993–1997 group
(P < .001). It was 1.62 days less among patients who had undergone engraftment and were receiving myeloablative therapy (P < .001).

In a subanalysis of patients with low Pretransplant Assessment of Mortality (PAM) scores (<18), the hazard ratio for death by day 200 that was not preceded by relapse in the 2 groups
was 0.41 and for overall mortality was 0.77. For those with high PAM scores, the hazard ratios were 0.36 and 0.5, respectively.
Lower Rate of Complications Associated With Mortality

The odds of jaundice were significantly reduced, by more than 70%, in the 2003–2007 group. Stage 3 or 4 hepatic GVHD occurred in 11.9% of patients in the 1993–1997 group,
compared with 2.1% in the 2003–2007 group. There were also 78 cases of stage 4 liver GVHD in the 1993–1997 group and only 2 cases in the 2003–2007 group. The odds of acute kidney
injury were significantly lower in the 2003–2007 than in the 1993–1997 group, and "the hazard of respiratory failure" was 36% lower. From 1993–1997 to 2003–2007, the risk of developing
bacteremia with a Gram-negative organism decreased by 39%, the risk for invasive mold infection decreased by 51%, and the hazard of invasive candida infection decreased by 88%.

The rate of cytomegalovirus (CMV) reactivation remained stable in the 2 groups, but the hazard of early CMV disease declined by 48% in the 2003–2007 group when all CMV-seropositive
patients were included, and by 47% when only CMV-seropositive patients receiving myeloablative therapy were included. Although these data clearly show improvements in outcomes over
time, the authors conclude, they also highlight areas of "transplantation biology and patient care in which research is needed to achieve further progress — specifically,
GVHD, graft vs tumor effects, immunologic tolerance, and the management of infection and recurrent malignant conditions.

The study was supported by the National Institutes of Health. Several of the authors have disclosed relevant financial relationships, as noted in the paper. Dr. Kersey has
disclosed no relevant financial relationships.

N Engl J Med. 2010;363:2091-2101, 2158-2159.