Welke curcuma extracten zijn het beste in biologische beschikbaarheid en in welke combinaties met reguliere geneesmiddelen moet je voorzichtig zijn met curcuma extracten. Apotheker Han Siem geeft uitleg

4 januari 2018: lees ook dit artikel:

https://kanker-actueel.nl/curcumine-kan-geen-geneesmiddel-zijn-schrijft-henk-timmerman-emeritus-hoogleraar-farmachemie-in-medisch-contact-nav-reviewstudie-the-essential-medicinal-chemistry-of-curcumin.html

19 oktober 2017: Lees ook dit artikel:

https://kanker-actueel.nl/NL/is-beter-opneembare-curcuma-ook-effectiever-niet-altijd-want-andere-aspecten-spelen-ook-een-rol.html

En dit artikel:

https://kanker-actueel.nl/NL/achtergrond-en-werking-van-het-voedingssupplement-curcumine-kurkuma-dat-bij-zo-goed-als-alle-kankersoorten-en-naast-chemo-en-bestraling-een-bewezen-therapeutisch-effect-heeft.html

en dit artikel:

https://kanker-actueel.nl/NL/curcuma-blijkt-een-verrassend-veelzijdig-natuurlijk-middel-dat-goed-effect-heeft-bij-veel-verschillende-kwalen-aldus-selma-timmer-medisch-journalist.html via de PDF

4 oktober 2017: onderaan reacties op dit artikel van arts-bioloog drs. Engelbert Valstar en Hugo Plug n.a.v. onderstaand artikel:

4 oktober 2017:

Over curcuma extracten is al veel geschreven en ook is er veel discussie welke vorm van curcuma extracten zijn nu de beste (zie ook in gerelateerde artikelen andere meningen en andere artikelen over curcuma). Via Alfytal kreeg ik een schrijven van complementair werkend apotheker drs. Han Siem toegestuurd dat ik met zijn toestemming hier ongewijzigd plaats. Voor alle duidelijkheid wij hebben geen enkele binding met meneer Siem en zijn schrijven is dan ook volledig zijn verantwoordelijkheid. (Zie ook onze discliamer). Maar zijn schrijven is m.i. wel interessant en helder verwoord.

Drs Han Siem is complementair werkend apotheker bij de Huizer Apotheek en DeVitamineapotheek.nl en het Integraal Medisch Centrum Amsterdam en specialist op het gebied van interacties tussen reguliere en complementaire geneesmiddelen. Bij de Huizer apotheek en deVitamineapotheek.nl wordt standaard gecontroleerd op complementaire interacties.

Curcuma: biologische beschikbaarheid en veilige combinatie met reguliere geneesmiddelen?

Er is inmiddels erg veel gepubliceerd over Curcuma en een bekend probleem is natuurlijk de slechte opname na inname. Curcuma heeft een zeer slechte biologische beschikbaarheid in het lichaam door snelle conjugatie in de darm en lever. Ca. 40 tot 85% van curcumine verlaat het maag-darmkanaal met de ontlasting en curcumine verdwijnt snel uit de bloedcirculatie (4)(6). Veel fabrikanten springen hier op in met hun geavanceerde toedieningsvormen en proberen langs deze weg marktaandeel te krijgen. Zien we door de bomen het bos nog wel en wat is hierbij wezenlijk van belang?

Actieve ingrediënten

Het gebruik van Curcuma-extract met een zeer hoog curcumine gehalte (90-95%) heeft duidelijk een significant groter effect dan bij gebruik van onverwerkt curcuma (curcumine 2-9%) zoals het bijvoorbeeld wordt toegepast als specerij in de Aziatische keuken. De hoogte van de therapeutische dosis is afhankelijk van het beoogde effect: voor de behandeling van kanker is bijvoorbeeld een hogere dosis nodig dan bij toepassing als ontstekingsremmer. Curcuma is een pro nutriënt, dat wil zeggen de actieve metabolieten, die gevormd worden na omzetting van Curcuma in de lever, zijn verantwoordelijk voor de farmacologische werking. (5)

Curcuma wordt na inname in de lever omgezet via Fase 1 en 2 metabolisatie. Via Fase 1 wordt onder andere het Tetrahydrocurcumine (THC) gevormd dat farmacologisch het meest effectief is. Studies tonen aan dat de afbraakprodukten die via Fase 2 metabolisatie ontstaan uit Curcuma zoals Curcuma glucuronide en –sulfaat geen farmacologische werkzaamheid vertonen. Het zijn de Fase 1 metabolieten zoals THC die verantwoordelijk zijn voor de effectiviteit van Curcuma en niet de Fase 2 metabolieten. (1)(2). De actieve metabolieten van Curcuma remmen onder andere Nf-KappaB, een transcriptie factor die vooral de inflammatie in het lichaam reguleert en werken onder andere via dit mechanisme ontstekingsremmend. (4)

Biologische beschikbaarheid versus effectiviteit

Via de afbraak in de lever worden dus actieve metabolieten via Fase 1 en inactieve metabolieten via Fase 2 metabolisatie gevormd en de vraag rijst nu wat er gebeurt indien de fabrikant een beter opneembaar product ontwikkelt: wordt dan de spiegel van de farmacologisch actieve metabolieten verhoogd of verhoogt men de inactieve metabolieten?

In een recente wetenschappelijke studie van Prasad en Anzari (2015) zijn diverse Curcuma preparaten met een sterk verbeterde opname formulering onderzocht op dit aspect en wat blijkt: De toegepaste formulering verhoogt bij het merendeel van de onderzochte curcuma produkten vooral de farmacologisch inactieve metabolieten. De diverse toegepaste hulpstoffen die de opname moeten verhogen zoals hydrofiele carriers, micelles, phospholipid complexen, olie micronisatie, nanotechnologie, liposomen e.d. zorgen dus vooral voor een verhoogde spiegel van de inactieve metabolieten van Curcuma. (1)(2)

Curcuma met Piper Nigrum

In dezelfde studie is tevens de combinatie van Curcuma met zwarte peper onderzocht. Dit werkt volgens een geheel ander principe: de zwarte peper remt de glucuronidatie van Curcuma (fase 2) en remt zodoende de vorming van de inactieve fase 2 metabolieten.

De biologische beschikbaarheid van de actieve metabolieten van Curcuma wordt tevens verhoogd met een factor 20 door een verbeterde opname van de actieve curcumonoiden via het transporteiwit P-Glycoproteïne. Dit transporteiwit is verantwoordelijk voor de efflux uit de cel en door remming van het P-Glycoproteine verhoogt men de intracellulaire concentratie van het curcumonoid. Door de combinatie met zwarte peper verhoogt men dus de biologische beschikbaarheid van de gewenste farmacologisch actieve metabolieten van Curcuma en niet van de inactieve. Wees dus kritisch bij de keuze van het juiste Curcuma product en wees bewust van het feit dat het gaat om een verhoging van de biologische beschikbaarheid van de actieve metabolieten en niet van de inactieve. (1)(2)

Bijwerkingen en contra-indicaties in de praktijk

Over het algemeen wordt Curcuma na orale inname goed verdragen en de meest gehoorde klacht is wel de irritatie op het maag-darm slijmvlies. In de praktijk horen we soms als bijwerking dyspepsie, diarree, irritatie van de slokdarm, misselijkheid en braken. Deze klachten worden frequenter gemeld bij reeds bestaande maag-darm klachten zoals ulcus en colitis ulcerosa. Dus hou hier rekening mee en let goed op het klinische effect en ongewenste bijwerkingen bij toepassing.(4)

In verband met het remmende effect van curcuma op de bloedplaatjes-aggregatie kan curcuma de werking van antistollingsmiddelen versterken en de kans op bloedingen vergroten. Wees dus heel voorzichtig bij de combinatie met antistollingsmiddelen zoals Acetylsalicylzuur, Clopidogrel, Dipyridamol, Acenocoumarol, Fenprocoumon en de nieuwe middelen zoals Dabigatran, Rivaroxaban e.d. Indien een patient reguliere antistollings medicatie gebruikt en onder controle is bij de trombosedienst dan is het essentieel en van belang dat de Trombosedienst wordt geinformeerd indien de patient Curcuma gaat gebruiken in verband met de aanwezige kans op beinvloeding van de INR (International Normalized Ratio). De Trombosedienst kan dan ter controle tijdens het gebruik van de combinatie de INR waarde bepalen en bij een geconstateerde afwijking de antistollings medicatie aanpassen opdat de patient veilig de Curcuma kan gebruiken. Let er echter op dat indien gestopt wordt met de Curcuma opnieuw de trombosedienst moet worden gewaarschuwd!

Curcuma is in hoge dosis gecontra-indiceerd bij galstenen, obstructieve geelzucht, acute galsteen koliek, extreem toxische leveraandoeningen.(4)

Geneesmiddelinteracties met Curcuma

Bij welke combinaties met reguliere geneesmiddelen moet u opletten in verband met de kans op interacties met curcuma? Ik heb de mogelijke interacties voor u weergegeven in een tabel.

Geneesmiddel(groep)	Interactie met curcuma	advies
Bloedverdunners	Curcuma verhoogt de kans op bloedingen en kan de INR waarde verhogen	Vermijd de combinatie of waarschuw bij combinatie de trombosedienst igv coumarine gebruik
Antidiabetica	Mogelijk verlaging van de bloedsuikerspiegel	Controleer de bloedsuikerspiegel goed bij combinatie en pas op voor hypoglycaemie
CYP1A1-CYP1A2-CYP3A4- P-glycoprotein (PgP)	Curcuma beïnvloed de CYP-activiteit en daarmee de afbraak in de lever van geneesmiddelen die hierdoor worden afgebroken Tevens mogelijke invloed op transporteiwit PgP	Let goed op het klinische effect en vooral op het ontstaan van bijwerkingen en stop de combinatie in geval als bijwerkingen optreden.
Docetaxel en Paclitaxel (chemotherapeutica)	spiegel verhoging van Docetaxel en Paclitaxel	Vermijd deze combinatie
Sulfasalazine (aminosalicylaten)	Spiegel verhoging van Sulfasalazine	Let goed op evt bijwerkingen van sulfasalazine en stop de combinatie bij het optreden hiervan.
Tacrolimus	Kans op hogere spiegel Tacrolimus	Vermijd deze combinatie
Betablokkers	Verminderde biologische beschikbaarheid betablokker	Meet de bloeddruk, wees voorzichtig bij aritmie als indicatie

TABEL 1. (4)(6)(7)(8)(9)(10)

Het bloedverdunnende effect van Curcuma door remming van de bloedplaatjes aggregatie heb ik reeds hierboven besproken dus wees zeer voorzichtig met bloedverdunners. Hierbij is de therapeutische breedte van de reguliere bloedverdunner essentieel voor een veilige combinatie.

In verband met de mogelijke invloed van Curcuma op de activiteit van de CYP-leverenzymen moet u rekening houden met de kans op interacties indien Curcuma wordt gecombineerd met geneesmiddelen die via Fase 1 reactie in de lever worden gemetaboliseerd onder invloed van de CYP –enzymen. Veel geneesmiddelen worden afgebroken via CYP1A1-1A2 en 3A4 en helaas zijn het er teveel om ze allemaal op te noemen.

Hou er ook rekening mee dat de hulpstoffen die worden toegepast om de biologische beschikbaarheid van Curcuma te verhogen ook interacties kunnen geven met gelijktijdig toepaste reguliere medicatie. Indien het eerder genoemde transporteiwit P-Glycoproteine, dat als een pomp fungeert om stoffen uit de cel te verwijderen, wordt geremd door een hulpstof, dan heeft dit ook consequenties voor reguliere geneesmiddelen die voor hun opname afhankelijk zijn van P-glycoproteine. De spiegel van het reguliere geneesmiddel kan dan stijgen en dat kan klinisch relevante interacties geven in de praktijk. (11)

Mijn algemene advies aan u is om bij combinatie van Curcuma met reguliere geneesmiddelen heel goed te letten op het klinische effect en het ontstaan van eventuele bijwerkingen. Indien een ongewenste bijwerking ontstaat, hou er dan rekening mee dat dit kan worden veroorzaakt door een interactie met Curcuma en staak in dat geval de Curcuma.

De combinatie met het immunosuppresivum Tacrolimus dient te allen tijde te worden voorkomen in verband de hoge toxiciteit van de Tacrolimus en de kans op hogere spiegels bij de combinatie met Curcuma.Het mechanisme hierachter is zoals in studies wordt beschreven remming van CYP3A4 onder invloed van Curcuma. Aangezien Tacrolimus wordt afgebroken in de lever onder invloed van CYP3A4 resulteert een remming van CYP3A4 in een verminderde afbraak van Tacrolimus en een stijging van de spiegel. Aangezien Tacrolimus een zeer sterk werkend geneesmiddel is, met een zeer smalle therapeutische breedte en dus een hoge mate van toxiciteit dient men deze combinatie te vermijden. (4)(8)(10)

Twijfelt u bij de combinatie van reguliere geneesmiddelen met Curcuma dan kunnen we u helpen via deVitamineapotheek.nl omdat we voor u controleren op mogelijke geneesmiddel interacties.

Referenties:

1.Prasad et al Cancer Res Treat. 2014 jan; 46 (1): 2-18

2.Prasad , Anzari. Nutracos.2015;14 vol2. ISSN 1720-4011, 2-6

3.Shoba G et al. Planta Med 1998 64 (4), 353-6

4.The natural Standard

5.VIGG Vademecum Easy Brothers 2017

6.Pal et al. Bioorg.Med.Chem.2014,22 (1),435-9

7.Nayeri A, Wu S, Adams E, et al. Acute Calcineurin Inhibitor Nephrotoxicity Secondary to Turmeric Intake: A Case Report. Transplant Proc. 2017;49(1):198-200. .

8.Appiah-Opong, R., Commandeur, J. N., Vugt-Lussenburg, B., and Vermeulen, N. P. Inhibition of human recombinant cytochrome P450s by curcumin and curcumin decomposition products. Toxicology 6-3-2007;235(1-2):83-91.

9.Hou, X. L., Takahashi, K., Kinoshita, N., Qiu, F., Tanaka, K., Komatsu, K., Takahashi, K., and Azuma, J. Possible inhibitory mechanism of Curcuma drugs on CYP3A4 in 1alpha,25 dihydroxyvitamin D3 treated Caco-2 cells. Int.J Pharm 6-7-2007;337(1-2):169-177.

10.Valentine, S. P., Le Nedelec, M. J., Menzies, A. R., Scandlyn, M. J., Goodin, M. G., and Rosengren, R. J. Curcumin modulates drug metabolizing enzymes in the female Swiss Webster mouse. Life Sci. 4-11-2006;78(20):2391-2398.

11. https://nl.wikipedia.org/wiki/P-glycoprote%C3%AFne

Met vriendelijke groet

Han Siem, apotheker

Huizer apotheek

deVitamineapotheek

Integraal Medisch Centrum Amsterdam
Meentweg 33
1271 PV Huizen
Tel 035-5254883

Hoewel bij het geven van adviezen de uiterste zorgvuldigheid is en wordt betracht, kan de Huizer Apotheek geen enkele aansprakelijkheid aanvaarden voor eventuele schade die zou kunnen voortvloeien door gebruik van de gegeven adviezen.

Reacties op dit artikel van arts-bioloog drs. Engelbert Valstar en Hugo Plug op bovenstaand artikel:

Mijn voorlopig commentaar op dit artikel is: het is de vraag iof tacrolimus en dergelijke echt een rol hebben bij de behandeling van kanker als het over langer leven dan wel genezing gaat ; curcuminen verlagen de bloeddruk en dus inderdaad deze interactie is alleen mogelijk relevant als er aritmie in het spel is, maar het is rationeler om bij aritmie een bloedverdunner te geven en dan is een mogelijk effect bij aritmie minder relevant als het al echt bestaat: ik heb op pubmed overigens geen literatuur over een lagere opname van beta-blokkers door curcuma kunnen vinden oftewel het is de vraag of hier echt van een interactie sprake is ; bovendien is curcuma niet bloedverdunnend (PMID 28732813) de mogelijke interactie met sulfasalazine is minder relevant als die al bestaat omdat curcuma, net als aloe vera en visolie gunstig is bij colitis ulcerosa (PMID 19519446) ; de opmerking over Pgp slaat nergens op, omdat door blokkade hiervan kankercellen dit eiwit niet kunnen misbruiken om cytostatica de kankercel uit te sluizen ; curcuma is gunstig bij suikerziekte en dus is een verlaging van de suiker net als door een gezondere levensstijl alleen maar gewenst ; voorts is het ook de vraag of als curcuma de taxaanspiegel verhoogt dan ook de bijwerkingen toenemen! Op ciclofosfamide na kent curcuma bij chemo en bestraling voor zover ik weet alleen maar gunstige interacties op relevante parameters.
Tot slot: wie zegt dat er maar een bepaalde werkzame metaboliet van curcuma is? Er zijn in ieder geval in curcuma ook wateroplosbare bestanddelen.
Er valt op dit verhaal dus het nodige af te dingen.

Hier de reactie van Hugo:

Hoewel ik, vanuit het idee dat ook dit artikel mensen aan het denken kan zetten, blij ben met het artikel ben ik het geheel met Dr. Valstar eens dat op dit verhaal nog wel het enige is af te dingen. Bijvoorbeeld
het synthetiseren van de metabolieten kan m.i. nooit een juist beeld schetsen, omdat het niet overeenstemt met het gebruik van een zuiver extract, waarin een scala aan stoffen aanwezig is waarvan we absoluut
niet weten welke rol zij spelen in het eindeffect van de Kurkuma. Ook het artikel van Prasad is te linken aan een specifiek Kurkuma product, waarin wordt gecombineerd met zwarte peper. Intussen is vergelijkend
onderzoek tussen het eerstgenoemde dikextract met 95% curcuminoiden, waarvan bekend is dat het effectief is, voor zover ik weet nog altijd niet voorhanden. De kosten van combinatieproducten liggen wel vaak
fors hoger en de eerste geluiden vanuit de praktijk over achterblijvende effecten druppelen binnen. Ik pleit daarom voor goed nadenken voordat er gekozen wordt. De bestanddelen waaruit kruiden zijn opgebouwd
werken synergetisch. Deze kennis is wijdverspreid en vanuit traditie overgeleverd en soms met onderzoek te onderbouwen. Snel opneembaar betekend niet automatisch werkt beter. Aan u de keuze.

Hartelijke groet,

Hugo Plug

curcumine, kurkuma, geelwortel, biologische beschikbaarheid, curcuminen, combinaties met reguliere medicijnen, curcuma en zwarte peper