6 maart 2023: zie ook de litaratuurlijst van voeding, voedingssuppletie en niet toxische middelen specifiek bij leverkanker van arts-bioloog drs. Engelbert Valstar.

6 maart 2023: Bron: Hepatology 77(3):p 1036-1065, March 2023. AASLD.

De American Association for the Study of Liver Diseases heeft practische richtlijnen opgesteld hoe door medicijnen en kruiden en voedingssupplementen veroorzaakte leverbeschadiging (DILI = Dietary supplement–Induced Liver Injury) kan worden voorkomen of het risico op een (chronische-) leverbeschadiging kan worden vermindert.

Het doel van deze praktische richtlijnen is om aanbevelingen te doen met betrekking tot de algemene klinische, laboratorium- en histologische kenmerken die worden gezien bij patiënten met DILI = Dietary supplement–Induced Liver Injury op basis van observationele en epidemiologische gegevens die zijn gerapporteerd in casusreeksen of DILI-registraties. Daarnaast worden op meningen van deskundigen gebaseerde aanbevelingen voor patiëntenbeheer, inclusief risicostratificatie, verstrekt om patiënten en behandelaars te helpen.

DILI - Voedingssupplement-geïnduceerde leverbeschadiging kan mechanistisch worden geclassificeerd als direct (d.w.z. dosisafhankelijk, intrinsiek en voorspelbaar) of idiosyncratisch (grotendeels dosisonafhankelijk, idiosyncratisch en onvoorspelbaar) (Table 1).

Directe gifstoffen voor de lever (hepatotoxinen) zoals paracetamol (APAP) (N-acetyl-para-aminofenol) kunnen bij bijna alle blootgestelde personen leverbeschadiging veroorzaken als een drempeldosis of gebruiksduur wordt overschreden. Daarentegen zijn idiosyncratische hepatotoxinen meestal niet dosisgerelateerd of duurgerelateerd, maar komen ze eerder voor op verschillende tijdstippen tijdens of na toediening van geneesmiddelen.⁶Idiosyncratische DILI komt niet vaak voor, waarbij deze bij de meeste goedgekeurde geneesmiddelen slechts bij 1 op de 1000 tot 1 op de miljoen blootgestelde personen voorkomen. Hoewel de meeste patiënten geen huiduitslag, eosinofilie of andere overgevoeligheidskenmerken vertonen bij presentatie, is afwijkende immuniteit van de gastheer meestal betrokken bij de meeste gevallen van idiosyncratische DILI.3

Een derde mechanisme van hepatotoxiciteit wordt indirecte DILI genoemd en ontstaat wanneer de biologische werking van het geneesmiddel het immuunsysteem van de gastheer aantast, wat leidt tot een secundaire vorm van leverbeschadiging. Net als idiosyncratische DILI zijn indirecte hepatotoxinen over het algemeen onafhankelijk van de toegediende dosis medicatie en hebben ze een latentie van weken tot maanden met variërende klinische manifestaties. Voorbeelden van indirecte hepatotoxiciteit zijn de immuungemedieerde hepatitis (IMH) die wordt waargenomen met anti-PD medicijnen (ICI's) en reactivering van HBV-infectie na rituximab-infusies.7,8

Kort samengevat de practische richtlijnen:

Clinici moeten bekend zijn met de drie belangrijkste soorten hepatotoxiciteit bij het evalueren van patiënten met verdenking op DILI.
Directe hepatotoxinen zoals APAP kunnen bij bijna alle blootgestelde personen leverbeschadiging veroorzaken zodra een drempeldosis of gebruiksduur wordt overschreden.
Idiosyncratische DILI is grotendeels onafhankelijk van de dosis en de duur van medicatiegebruik en wordt gekenmerkt door een lage incidentie en variabele medicijnlatentie en klinische en histologische kenmerken.
Aangenomen wordt dat idiosyncratische DILI voortkomt uit een afwijkende adaptieve immuunrespons van de gastheer op het geneesmiddel en/of zijn metaboliet(en).
Indirecte hepatotoxinen zijn over het algemeen onafhankelijk van de toegediende dosis en hebben een variabele latentie en manifestaties die voortkomen uit de biologische werking van het geneesmiddel op de lever en/of het immuunsysteem van de gastheer.

De practische richtlijnen staan hier beschreven. Klik op de titel voor de volledige beschrijvingen:

PRACTICE GUIDANCE

AASLD practice guidance on drug, herbal, and dietary supplement–induced liver injury

Fontana, Robert J.¹; Liou, Iris²; Reuben, Adrian³; Suzuki, Ayako⁴; Fiel, M. Isabel⁵; Lee, William⁶; Navarro, Victor⁷

Author Information

Hepatology 77(3):p 1036-1065, March 2023. | DOI: 10.1002/hep.32689

INTRODUCTION

There are currently more than 1000 prescription medications available for use in the United States and more than 100,000 over‐the‐counter herbal and dietary supplements (HDS) available for purchase in retail stores and online. In addition, the average adult American receives more than six prescription medications per year.^1,2 Many of these drugs and HDS products have been implicated as causes of DILI. Furthermore, DILI is a leading reason for regulatory actions regarding drugs in development as well as those in the marketplace.¹ Confidently establishing a diagnosis of DILI is difficult because of the need to exclude more common competing causes of liver injury, the protean clinical manifestations from an individual agent, and the lack of a validated diagnostic biomarker.^3–5

This guidance was developed with the support and oversight of the American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines Committee, who chose to commission a guidance, rather than a guideline, because of the paucity of randomized controlled trials on this topic. This document was developed by consensus of an expert panel and provides guidance statements based on formal review and analysis of the literature on the topics and questions related to the needs of patients with drug and supplement–induced liver injury.

The aim of this practice guidance is to provide recommendations regarding the common clinical, laboratory, and histological features seen in patients with DILI based on observational and epidemiological data reported in case series or DILI registries. In addition, expert opinion–based recommendations for patient management, including risk stratification, are provided to assist patients and practitioners.

DILI classification

DILI can be mechanistically classified as being either direct (i.e., dose‐dependent, intrinsic, and predictable) or idiosyncratic (largely dose‐independent, idiosyncratic, and unpredictable) (Table 1). Direct hepatotoxins such as acetaminophen (APAP) (N‐acetyl‐para‐aminophenol) can cause liver injury in nearly all exposed individuals if a threshold dose or duration is exceeded. In contrast, idiosyncratic hepatotoxins are usually neither dose‐related nor duration‐related but rather occur at varying times during or after drug administration.⁶ Idiosyncratic DILI is uncommon, with most approved drugs occurring in only 1 in 1000 to 1 in a million exposed individuals. Although most patients do not have rash, eosinophilia, or other hypersensitivity features at presentation, aberrant host immunity is implicated in most instances of idiosyncratic DILI.³

AUTHOR CONTRIBUTIONS

All of the authors contributed to the design, drafting, editing and finalization of the document.

ACKNOWLEDGMENTS

The authors are grateful for the valuable contributions of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guideline Committee (PGC), particularly Matthew J. Stotts, MD. Members of the PGC include Elizabeth C. Verna (chair), George Ioannou, (chair), Rabab Ali, Scott W. Biggins, Roniel Cabrera, Henry Chang, Michael F. Chang, Po‐Hung Chen, Kathleen Corey, Archita Parikh Desai, Albert Do, David S. Goldberg, Saul J. Karpen (board liaison), W. Ray Kim (board liaison), Lindsay King, Cynthia Levy, Jeff McIntyre, Jessica L. Mellinger, Anthony J. Michaels, Andrew Moon, Mindie H. Nguyen, Nadia Ovchinsky, Anjana A. Pillai, Daniel S. Pratt, Ashwani K. Singal, Elizabeth Rand, Hugo R. Rosen, Adrienne Simmons, Matthew J. Stotts, Christopher J. Sonnenday, Puneeta Tandon, and Lisa B. VanWagner. The authors also wish to thank the AASLD staff and particularly Audrey Davis‐Owino for assistance in developing this guidance document.

CONFLICT OF INTEREST

Victor Navarro received grants from Zydus. Robert Fontana received grants from Gilead. William Lee consults for SeaGem, GSK, Forma, and Veristat. He received grants from Eiger, Alexion, Gilead, Boehringer Ingelheim, Lipocine, and Camurus.

REFERENCES

1. Bakke OM, Manocchia M, de Abajo F, Kaitlin KI, Lasagna L. Drug safety discontinuation in the UK, the United States, and Spain from 1974 to 1993: a regulatory perspective. Clinic Pharmacol Ther. 1995;58:108–17.

2. Hales CM, Servais J, Martin CB, Kohen D. Prescription drug use among adults aged 40–79 in the United States and Canada. NCHS Data Brief. 2019;334:1–8.

3. Fontana RJ, Seeff LB, Andrade RJ, Bjornsson E, Day CP, Serrano J, et al. Standardization of nomenclature and causality assessment in drug‐induced liver injury: summary of a clinical research workshop. Hepatology. 2010;52:730–42.

Klik voor de volledige referentielijst op onderstaand.