Lynchsyndroom, genafwijking die erfelijke vorm van darmkanker aantoont, zou altijd getest moeten worden bij alle darmkankerpatienten, eierstokkanker, en baarmoederhalskanker en baarmoederkanker

15 maart 2014: Bron: NCCN - National Comprehensive Cancer Network

Darmkankerpatiënten zouden allemaal een genentest moeten krijgen of zij een erfelijke vorm van kanker hebben gebaseerd op het Lynchsyndroom - hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). Dit beveelt het National Comprehensive Cancer Network ( NCCN ) aan tijdens hun jaarlijkse conferentie.

Patienten die positief testen op het Lynchsyndroom - bewijs van een genafwijking - worden beschouwd als erfelijk belast voor darmkanker en vaak komt het voor dat zij naast vormen van darmkanker (dikke darmkanker en rectumkanker vooral, ook eierstokkanker en/of baarmoederkanker en/of baarmoederhalskanker hebben of dit later (meestal binnen tien jaar) ontwikkelen.

De afgelopen jaren heb ik met tientallen mensen contact gehad, vooral vrouwen met primaire darmkanker (maar kan ook voor mannen gelden uiteraard), waarbij mij steeds opviel dat zij naast hun tumoren in de darmen, ook cystes hadden, verhoogde CA-19, een buitenbaarmoederljke zwangerschap hebben gehad, een miskraam of juist meerdere kinderen tegelijk (tweeling) enz. Echter als ik dat dan soms probeerde te bespreken met de behandelende oncologen dan werd dat altijd weggewuifd. Met gevolg dat de meesten zijn overleden of hun darmkanker c.q. baarmoederhalskanker, baarmoederkanker of eierstokkanker maar niet onder controle krijgen. Sommige mensen die zijn overleden en die ik kende hadden volgens mij veel beter geholpen kunnen woorden als bijtijds een receptorennderzoek en genenonderzoek zou zijn gedaan. Maar ik ben geen arts en soms is dat echt frustrerend om alleen daarop afgewezen te worden door een behandelend arts.

Meerdere primaire vormen van kanker bij 1 patiënt:
Ik heb ook vaak dan gewezen op studies, in vooral Azië wordt daar veel vaker op getest, die aantonen dat vooral bij darmkanker en eierstokkanker en baarmoederkanker en baarmoederhalskanker sprake is van meerdere vormen van primaire kanker, zie search in Pubmed op synchronous primary tumors bij darmkanker: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=synchronous+primary+cancers+of+colorectal+cancer waarvan dit recente studierapport: Comparative genomic analysis of primary and synchronous metastatic colorectal cancers

aan duidelijkheid niets te wensen overlaat, de helft van de darmtumoren was afwijkend van originele primaire markers:

Our results suggest that about half of the metastatic colorectal carcinoma had the same clonal origin with their primary colorectal carcinomas, whereas remaining cases were genetically distinct from their primary carcinomas

Maar ook bij eierstokkanker en baarmoederkanker en baarmoederhalskanker komen twee of soms zelf drie vormen van primiare kanker voor: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=synchronous+primary+cancers+of+the+endometrium+and+ovary

Het lynchsyndroom:
Het Lynchsyndroom is de meest voorkomende genafwijking bij erfelijke vormen van darmkanker en goed voor 2 % tot 4 % van alle gevallen van darmkanker, tenminste dit zijn de cijfers tot nu toe maar er wordt zeker niet altijd gecontroleerd op het Lynchsyndroom. Onderzoekers beweren dat het percentage van 2% tot 4% wel eens het topje van de ijsberg zou kunnen zijn. Nu is 1 op de 35 patiënten erfelijk belast met het Lynchsyndroom maar als dit percentage veel hoger ligt kan dit zomaar oplopen naar 10% tot 15%.

Overigens komt ook bij andere erfelijke vormen van kanker zoals borstkanker en zelfs bij longkanker het voor dat er sprake is van verschillende vormen van primaire kanker tegelijk. Althasn volgens de oude richtlijnen van diagnostiek die nog steeds uitgaan van het orgaan en de markers enz. waaruit de primaire vorm van kanker in eerste instantie ontstaat.

Nu is het zo dat met de intrede en de verbeteringen van receptorenonderzoek en genentesten oorspronkelijk primaire vormen van kanker vaak gelijkaardige receptorenstatus en of genafwijkingen hebben. Denk maar aan de K-Ras mutaties, de RAS mutaties, de EGFR status, de BCRA 1 en BCRA 2 enz. en zo zijn er inmiddels al honderden genen die een rol spelen in het vormen van kanker. Lees het ESMO rapport maar eens over personalised medicin.

Op het NCCN congres zei Heather Hampel , MS , hoogleraar interne geneeskunde aan het Ohio State University Comprehensive Cancer Center in Columbus het volgende: "Ik ben een voorstander van persoonlijke genentesten van alle darmkanker gevallen, in ieder geval voor iedereen jonger dan 70 jaar". "Voor patiënten ouder dan 70 jaar zou dit individueel kunnen worden bekeken en bv. alleen voor degenen die voldoen aan de Bethesda criteria". Lees in Wikipedia over de richtlijnen volgens Bethesda.

Testen op Lynchsyndroom:
De belangrijkste manier om het Lynch syndroom te detecteren is in weefsel uit een biopt of uit chirurgisch verwijderd tumorweefsel. Ofwel het tumorweefsel dat operatief is weggehaald is getest met immunohistochemie ( IHC ) of microsatelliet instabiliteit ( MSI ) en daarop dan ook genetisch te testen.
Als er geen tumorweefsel beschikbaar is kunnen sommige patiënten ook alleen genetische testen ondergaan. adressen in Nederland voor erfelijke vormen van darmkanker en genetisch onderzoek staan hier: http://www.oncoline.nl/familiair-colorectaal-carcinoom

Wat heeft het Lynch syndroom voor gevolgen voor patiënten:

Het testen van tumorweefsel geeft in principe geen belasting voor darmkankerpatiënten, los van de emotionele gevolgen door de uitslag uiteraard. En heeft ook wel gevolgen voor familieleden van een patiënt die erfelijk is belast. Mocht een patiënt een erfelijke vorm van darmkanker hebben dan kan dat ook gevolgen hebben voor werk, levensverzekeringen, hypotheken enz. Wettelijk is verboden om genetische informatie te koppelen aan andere zaken, maar dr. Hampel onderkent toch wel deze problematiek en adviseert bij genetische testen dit te doen onder professionele begeleiding van begeleiders die hier speciaal voor zijn opgeleid.

Volgens dr. Hampel hebben patiënten met het Lynchsyndroom een 16% tot 30% kans op een tweede primaire vorm van darmkanker binnen 10 jaar na hun eerste diagnose. Ook als de eerste keer de kanker is verdwenen. Patiënten met het Lynchsyndroom hebben dus een aanmerkelijk hoger risico op een recidief of andere vormen van kanker.

Darmkankerpatiënten met het Lynchsyndroom zouden volgens de aanbevelingen van dr. Hampel elke 1 tot 2 jaar een colonoscopie moeten krijgen voor de rest van hun leven. Voor mensen met darmkanker en die dit overleven, maar zonder het Lynchsyndroom, zou een colonoscopie moeten gebeuren minimaal 1 jaar na de diagnose van kanker, 1-3 jaar later en elke 3 tot 5 jaar, afhankelijk van de resultaten uit zo'n colonoscopie.

Patiënten met het lynchsyndroom hebben ook een groter risico op andere vormen van kanker. Bijvoorbeeld , vrouwen jonger dan 70 jaar hebben een kans van 15% tot 60% voor baarmoederkanker en baarmoederhalskanker en een risico van 1% tot 24 % voor eierstokkanker (afhankelijk van afwijkingen aan bepaalde genen die zijn betrokken bij het Lynchsyndroom ).

Daarentegen lopen vrouwen in het algemeen een risico van 2,7 % voor vormen van kanker ontstaan vanuit de baarmoeder en een risico van 1,6 % voor eierstokkanker. Hysterectomie en bilaterale salpingo - ovariëctomie moet worden beschouwd als voldoende preventie nadat vrouwen besluiten geen kinderen meer te willen of vlak voor de overgang. Met deze procedures kan het risico op baarmoederkanker, baarmoederhalskanker en eierstokkanker worden beperkt, aldus dr. Hampel.
Ook wordt maagkanker gerelateerd aan het Lynch syndroom , ECHTER , gedeeltelijke colectomie - verwijdering van delen van de darm maakt het riscio niet minder.

Screening op Lynchsyndroom in de USA is al aan de gang maar onvoldoende:
In een enquete uitgevoerd in 2012 bleek bij 71% van de instituten die hebben gereageerd op de vragenlijst van het National Cancer Institute ( NCI ) Comprehensive Cancer Center, dat zij routine matig weefseltesten uitvoeren ( IHC / MSI ) om te kijken of het Lynch syndroom bij darmkankerpatiënten voorkwam, aldus dr. Hampel ( J Clin Oncol 2012 ; . 30:1058 -1063 ) .

Echter, de onderzoekers erkennen dat zeker niet alle aangeschreven instituten hebben gereageerd en dit kan de resultaten sterk beinvloeden. Want uit de enquete bleek al dat slechts 36% van de ziekenhuizen met chirurgen met een accreditatie van het American College of Surgeons testen op het Lynchsyndroom. De ziekenhuizen met chirurgen werkzaam zonder die accreditatie lag dit percentage op slechts 15%. Volgens mij is dit min of meer te vergelijken met in Nederland en België een vergelijking tussen regionale ziekenhuizen en academische ziekenhuizen. En ik kan u uit ervaring met verschillende darmkankerpatiënten zeggen dat zelfs in academische ziekenhuizen als AvL, Radboud, Erasmus enz. weinig tot niet wordt getest op het Lynchsyndroom, zelfs niet als we er om vroegen.

Het volledige studierapport: Reflex Immunohistochemistry and Microsatellite Instability Testing of Colorectal Tumors for Lynch Syndrome Among US Cancer Programs and Follow-Up of Abnormal Results is gratis in te zien. Onderaan dit artikel het abstract.

De richtlijnen voor screeening en testen van darmkanker op erfelijke factoren in Nederland kunt u lezen bij oncoline: http://www.oncoline.nl/richtlijn/item/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&richtlijn_id=545

Ik citeer een klein stukje uit die richtlijnen: Ongeveer 5% van alle gevallen van CRC is erfelijk bepaald. Hoewel erfelijke tumoren daarmee een relatief klein onderdeel uitmaken van alle gevallen van CRC, gaat het in deze richtlijn niettemin over grote groepen patiënten. Dat komt in de eerste plaats door de hoge frequentie van CRC, waardoor 5% toch een groot aantal patiënten en familieleden betreft. Belangrijker is echter, dat de vraag naar erfelijke aanleg bij ongeveer 15-20% van alle gevallen van CRC aan de orde komt, door een jonge leeftijd van diagnose (< 50 jaar) en/of door een positieve familie-anamnese voor darmkanker. Ook bij ‘familiair colorectaal carcinoom' is er een verhoogde kans op de aandoening voor gezonde verwanten. Tenslotte is een grote groep patiënten onder controle wegens adenomateuze darmpoliepen; colorectaal carcinoom ontstaat meestal uit het voorstadium van een adenomateuze poliep. Zowel adenomateuze poliepen als colorectaal carcinoom komen familiair voor.
Al met al krijgen vele huisartsen, MDL-artsen, oncologische specialisten en klinisch genetici vragen over erfelijk en familiair colorectaal carcinoom. Dit was reden voor de Vereniging van Klinische Genetica Nederland om in samenwerking met de Vereniging van Integrale Kankercentra, het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medisch Specialisten deze richtlijn op te stellen.

De richtlijnen voor screening en testen van darmkanker voor het lynchsyndroom: NCCN Guidelines and Compendium Updated zijn gratis in te zien.

Een interessante case studie van een vrouw met het Lynchsyndroom en meerder primaire vormen van kanker kunt u hier lezen: Lynchsyndroom bij darmkanker en eierstokkanker

National Comprehensive Cancer Network ( NCCN ) 19de Jaarlijkse Conferentie . Gepresenteerd 13 maart 2014

personalised medicin, receptorenonderzoek, genentest, baarmoederkanker, baarmoederhalskanker, eierstokkanker, darmkanker, Lynchsyndroom