22 april 2014: Bron: European Society for Radiotherapy and Oncology 33.

Bestraling van de inwendige mammaire lymfeklieren verbetert op 10 jaar de overall overleving en geeft minder uitzaaiingen bij patiënten met borstkanker die bij de diagnose 1 of meer positieve lymfklieren hadden. Dit blijkt uit twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde studies. De studies werden gepresenteerd op het congres van de European Society for Radiotherapy and Oncology afgelopen week..

"Gezien het bewijs van deze en andere studies, kunnen de voordelen van inwendige bestraling van regionale lymfklieren niet meer worden genegeerd en moet voor de meerderheid van de borstkankerpatiënten met een hoog risico, worden overwogen", aldus Bruce Haffty , MD , professor van de afdeling Radiotherapie bij de Rutgers Robert Wood Johnson Medical School en associate director van het Cancer Institute van New Jersey in New Brunswick.

"Gezien het voordeel dat dit oplevert op overlijden aan borstkanker zelf, op de overall overleving en minder uitzaaiingen op afstand, is het noodzakelijk dat we in ieder geval de voordelen en nadelen van bestraling van de regionale lymfklieren, wanneer deze behandeld worden met een borstbesparende operatie of een borstamputatie, bespreken" aldus Dr Haffty op het congres

De bevindingen komen uit twee grote en qua opzet verschillende studies. 1 studie is er uitgevoerd in verschillende Europese landen en de andere studie is uitgevoerd in Denemarken. Beide studies hadden een 10 jaar follow-up.

Nu moet ik persoonlijk zeggen dat ik de voordelen van bestraling die beide studies laten zien wel vind meevallen of eigenlijk tegenvallen vanuit het perspectief van de borstkankerpatiënt.

Er werd bij 7000 vrouwen na 10 jaar follow-up nauwelijks statistisch signifcant voordeel gevonden. En ook inwendige bestraling die vaak wordt toegepast voor de mammaire lymfklieren geeft toch ook wel bijwerkingen. Zeker ook op langere termijn wanneer zich soms andere vormen van kanker voordoen veroorzaakt door de radiotherapie.

Uiteindelijk blijkt uit de analyse dat er 39 vrouwen moeten worden behandeld om er 1 profijt van te laten hebben na 10 jaar. Je kunt je afvragen of je dat als patient wilt, zeker met de ontwikkelingen op het gebied van personalised medicin op dit moment, die zeker ook voor borstkanker in een stroomversnelling is gekomen.

Studieresultaten:

Dr. Poortmans van het Verbeet Instituut uit Tilburg presenteerde de studieresultaten uit de grote Europese studie uitgaande van de EORTC - Brussel:

In deze studie werden de gegevens beoordeeld van 4004 borstkankerpatienten verdeeld over 46 ziekenhuizen in 13 landen. Gemiddelde leeftijd was 54 jaar, 59% van de patienten waren in leeftijd na de overgang.
De oksellymfklieren waren positief voor kanker bij 55.6% van de patiënten. Van de hele studiegroep had 33.8% stadium I, 52% had stadium II en 14.2% had stadium III borstkanker.
2002 patiënten waren gerandomiseerd ingedeeld voor bestraling van de mammaire en regionale lymfklieren (IM-MM) met een bestralingsintensiteit oplopend tot 50GY in 25 sessies.
De andere 2002 patiënten waren gerandomiseerd ingedeeld om geen radiotherapie - bestraling te krijgen van de mammaire en regionale lymfklieren (IM-MS)
76.1% van de patiënten had een borsbesparende operatie gehad en 85.0% daarvan ontvingen een zogeheten bestralingsboost (radiotherapie met verhoogde intensiteit.op de plaats van de primaire tumor).
Van alle patiënten die een volledige borstamputatie hadden gehad kreeg 73.2% bestraling van de borstwanden.
Okselbestraling werd bij 6,8% van de patiënten toegepast bij wie geen bestraling van de IM-MS kreeg en bij 7.8% van de patiënten die ook mammaire of regionale bestraling kregen (IM-MS groep).
Volledige verwijdering van de okselklieren werd bij totaal 54.0% van alle patiënten uitgevoerd en gedeeltelijke verwijdering van de okselklieren bij 38.0%. 7.1% van de patiënten onderging een schildwachtklierprocedure. In al deze was er geen verschil tussen beide groepen patiënten.
Aanvullende systemische behandelingen werden gegeven bij 99% van de patiënten met positieve lymfklieren en bij 66.3% van de patienten met negatieve lymfklieren.
Systemische behandelingen bestonden uit chemotherapie plus hormoontherapie bij ca. 1/3 van alle patiënten. Alleen chemotherapie ook bij ca. 1/3 van de patiënten en alleen hormoontherpaie ook bij ca. 1/3 van de patiënten.

Het primaire doel van deze studie was overall overleving te vergelijken. Secondaire doelen waren ziektevrije tijd, uitzaaiingen vrije tijd en oorzaak van overlijden.

Na een follow-up van 10.9 jaar, waren er meer patiënten specifiek overleden aan borstkanker in de groep die geen bestraling hadden gehad op de mammaire en regionale lymfklieren dan uit de groep die wel bestraling had gehad op de IM-MS (21.4% vs 19.1%; hazard ratio , 0.87).
Overlijden aan andere oorzaken dan aan borstkanker, inclusief andere vormen van kanker en door hart en vasculaire oorzaak, lagen gelijk in beide groepen.
Dit betekent een statistisch niet significant voordeel op de overall overleving na 10 jaar van 80.7% in de IM-MS groep die geen bestraling hadden gehad en 82.3% in de IM-MS bestralingsgroup (HR, 0.87; 95% confidence interval, 0.76 - 1.00; P = .0556). Volgens dr. Poortmans werd dit na correctie wel significant (P = 0.0496), en zouden 39 mensen behandeld moeten worden om 1 iemand daarvan te laten profiteren.

Bovenstaand artikel heb ik vertaald uit dit studieverslag: Irradiating Internal Mammary-Medial Supraclavicular Lymph Nodes Increases Survival in High-Risk Early Breast Cancer.

Het volledige studierapport: Toxicity at three years with and without irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain in stage I to III breast cancer (EORTC trial 22922/10925) van een eerdere evaluatie en presentatie is gratis in te zien.

Hier het abstract van de laatste studie:

Toxicity at three years with and without irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain in stage I to III breast cancer

Introduction. The EORTC 22922/10925 trial investigated the potential survival benefit and toxicity of elective irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular (IM-MS) nodes Accrual completed in January 2004 and first results are expected in 2012. We present the toxicity reported until year 3 after treatment. Patients and methods. At each visit, toxicity was reported but severity was not graded routinely. Toxicity rates and performance status (PS) changes at three years were compared by χ² tests and logistic regression models in all the 3 866 of 4 004 patients eligible to the trial who received the allocated treatment. Results. Only lung (fibrosis; dyspnoea; pneumonitis; any lung toxicities) (4.3% vs. 1.3%; p < 0.0001) but not cardiac toxicity (0.3% vs. 0.4%; p = 0.55) significantly increased with IM-MS treatment. No significant worsening of the PS was observed (p = 0.79), suggesting that treatment-related toxicity does not impair patient's daily activities. Conclusions. IM-MS irradiation seems well tolerated and does not significantly impair WHO PS at three years. A follow-up period of at least 10 years is needed to determine whether cardiac toxicity is increased after radiotherapy.

Many studies on lymphatic drainage of the breast confirmed the importance of the Internal Mammary (IM) basin as a second draining route in breast cancer [1–3]. The incidence of lymph node (LN) metastasis of the internal mammary and medial supraclavicular (IM-MS) lymph node chain ranges between 4–9% in axillary node negative patients and 16–52% for axillary node positive patients [4–6]. A recent analysis of 2 269 Chinese breast cancer patients examined the subpopulation with high risk of internal mammary lymph nodes metastasis [7]. They described incidences of IM metastasis in more than 20% of patients with the following conditions: (1) patients with four or more positive axillary LN, (2) Patients with medial tumour and positive axillary LN, (3) Patients with T3 tumour and younger than 35 years, (4) Patients with T2 tumour and positive axillary LN and (5) Patients with T2 tumour and medial tumour.

IM lymph node dissection was therefore performed in a number of institutes in the 1950s and 1960s. This radical surgical procedure was abandoned in the 1970s because several studies showed that this approach did not improve survival [8]. How to interpret today the clinical relevance of the historic rates of IM lymph node involvement in view of the greater proportion of screen-detected cancers, the improved imaging for detection of IM-nodes involvement, the increasing use of adjuvant systemic therapy and the newer radiotherapy techniques is unclear.

The interest for an elective treatment of the IM-MS nodes was renewed after the publication of several prospective randomised trials that demonstrated a favourable outcome after elective loco-regional irradiation [9,10]. In operable breast cancer however, the role of regional radiotherapy of the IM-MS chain remains controversial [8] since definite evidence supporting that elective irradiation of especially the IM nodes improves overall survival is lacking. Whether the expected benefit of elective irradiation of the IM-MS nodes counterbalances a possible increase of the risk of late toxicity is still unresolved [5].

The Radiation Oncology Group and the Breast Cancer Group of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) therefore initiated a large randomised phase III multi-centre trial (EORTC 22922/10925) assessing the impact of elective IM-MS lymph node irradiation on overall survival in patients with localised, stage I–III, breast cancer with medially or centrally located tumours and/or axillary lymph node invasion. This trial that recruited patients between July 1996 and January 2004, enrolled 4 004 women with unilateral breast cancer after breast and axillary surgery. The first analysis of the primary endpoint, overall survival at 10 years, will be performed about eight years after recruitment of the last patient, which is expected to be in 2012. Extensive reviews on the study population [11], on the radiotherapy techniques [12] as well as on the quality assurance program [13–15] have already been published.

We present here the toxicity reported up to three years after treatment as well as the change in WHO performance status (PS) between entry and year 3 post-treatment.

Acta Oncol. 2010;49(1):24-34. doi: 10.3109/02841860903352959.

Toxicity at three years with and without irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain in stage I to III breast cancer (EORTC trial 22922/10925).

Matzinger O¹, Heimsoth I, Poortmans P, Collette L, Struikmans H, Van Den Bogaert W, Fourquet A, Bartelink H, Ataman F, Gulyban A, Pierart M, Van Tienhoven G; EORTC Radiation Oncology & Breast Cancer Groups.

Author information

¹European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), Headquarters, Brussels, Belgium. Oscar.Matzinger@chuv.ch

Abstract

INTRODUCTION:

The EORTC 22922/10925 trial investigated the potential survival benefit and toxicity of elective irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular (IM-MS) nodes Accrual completed in January 2004 and first results are expected in 2012. We present the toxicity reported until year 3 after treatment.

PATIENTS AND METHODS:

At each visit, toxicity was reported but severity was not graded routinely. Toxicity rates and performance status (PS) changes at three years were compared by chi(2) tests and logistic regression models in all the 3,866 of 4,004 patients eligible to the trial who received the allocated treatment.

RESULTS:

Only lung (fibrosis; dyspnoea; pneumonitis; any lung toxicities) (4.3% vs. 1.3%; p < 0.0001) but not cardiac toxicity (0.3% vs. 0.4%; p = 0.55) significantly increased with IM-MS treatment. No significant worsening of the PS was observed (p = 0.79), suggesting that treatment-related toxicity does not impair patient's daily activities.

CONCLUSIONS:

IM-MS irradiation seems well tolerated and does not significantly impair WHO PS at three years. A follow-up period of at least 10 years is needed to determine whether cardiac toxicity is increased after radiotherapy.