Ziende blind en horende doof? Column van arts-bioloog drs. Engelbert Valstar over prijsopdrijving van medicijnen door marktwerking in de zorg

Valstar Ook deze column van arts-bioloog drs. Engelbert Valstar uit 2007, is een vervolg op de eerdere column Schepen Bouwen uit 2007 en gaat ook over marktwerking in de zorg en de gevolgen daarvan voor de prijzen van medicijnen.

Ziende blind en horende doof?

De macula oftewel de gele vlek is het belangrijkste deel van ons netvlies. Bij maculadegeneratie gaat deze plek geleidelijk ten gronde. Roken, maar ook ongezonde voeding bevorderen maculadegeneratie. Men onderscheidt droge en natte maculadegeneratie. Bij de droge vorm, die het meest voorkomt is de achteruitgang geleidelijk ; hierbij neemt het aantal kegeltjes, verantwoordelijk voor het kunnen zien van kleuren, geleidelijk af. Bij de natte vorm is er sprake van de vorming van nieuwe bloedvaatjes achter het netvlies welke lekken ; bij deze vorm kan de progressie snel zijn. In maart van dit jaar viel mijn oog op een artikel in de NRC aangaande Lucentis. Lucentis, een farmaceutisch middel van Genentech, is een angiogeneseremmer effectief tegen de natte vorm. Lucentis kan ter plekke in het oog door de oogarts worden toegediend. Na 24 maanden blijkt 1 op de 3 van de behandelde patienten verbeterd te zijn, terwijl dat met placebo slechts 5% is. Met Lucentis staat ook nog eens bij 57% de ziekte stil. De prijs is er echter naar : 1133 euro per maand. Als bijwerking wordt bovendien gemeld dat 1 op de honderd patienten een beroerte krijgt.

Half zo duur (ruim 6100 euro per jaar) is het farmaceutische produkt Macugen van Pfizer ; ook dit bleek in gerandomiseerd dubbelblind onderzoek bij de natte vorm van maculadegeneratie werkzaam. De bijwerkingen van dit middel zijn nog minder bekend dan van Lucentis, terwijl onbekend is (en dit geldt ook voor Lucentis) wat het therapeutisch effect op lange termijn is.

Het orthomoleculaire middel luteine, een carotenoide dat onder andere veel in gele paprika zit, werkt echter ook en kost bij de 2 eerder genoemde middelen vergeleken maar een habbekrats. In zeker 2 gerandomiseerde dubbelblinde studies werd bij aan de leeftijd gerelateerde maculadegeneratie met 10 mg luteine of meer een verbetering gevonden (PMID’s 15117055 en 11594942).

In de laatste was er ook nog een gunstig effect van zink. Genoemd moet ook worden Feher J et al ; Ophthalmologica 219: 154-66 ; 2005 ; PMID 15947501. In dit gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek bleek de combinatie van carnitine, Q10 en omega-3-vetzuren (net als de eerder genoemde supplementen zeer goedkoop) werkzaam tegen de leeftijd gerelateerde maculadegeneratie (in de experimentele groep werd binnen 1 jaar slechts 1 van de 48 patienten slechter, terwijl dat in placebogroep 9 van de 53 patienten waren). Met luteine wordt al door diverse oogartsen gewerkt.

(d.d. 16 januari 2017 als aanvulling op Valstar: lees ook dit recente studierapport: Secondary analyses of the effects of lutein/zeaxanthin on age-related macular degeneration progression: AREDS2 report No. 3.)

Aan deze en andere goed onderzochte voedingsstoffen wordt echter in de media en door sommige artsen naar verhouding weinig tot geen aandacht geschonken, maar aan Lucentis en Macugen wordt juist veel aandacht gegeven. Ten onrechte!, zeker daar bijvoorbeeld Q10, visolie en carnitine nog veel meer bewezen gunstige effecten hebben. De bewijzen dat bepaalde voedingsstoffen van belang zijn voor de bestrijding van maculadegeneratie zijn dusdanig duidelijk dat deskundigen die deze informatie negeren met recht ziende blind (en horende doof) genoemd kunnen worden.

Avastin overigens ook van Genentech is een middel dat voor darmkanker gebruikt wordt en een soortgelijk werkingsmechanisme heeft als Lucentis (angiogeneseremming). Avastin werkt blijkens observationele onderzoeken in kleine hoeveelheden ook en kost dan 40 euro per maand. Voor het verlengen van het leven bij darmkanker kost Avastin echter iets van 32000 euro. Avastin van de markt halen is financieel gezien uiteraard voor Genentech geen optie, maar verder onderzoek naar Avastin als middel tegen maculadegeneratie is voor hen macroeconomisch gezien echter ook geen optie. Genentech zit hier feitelijk vast in een financiele spagaat. Laat staan dat Pfizer er op zit te wachten, dat Avastin i.p.v. Macugen voor de behandeling van natte maculadegeneratie nader onderzocht wordt.

Maculadegeneratie dient derhalve allereerst orthomoleculair behandeld te worden met direkt of later Avastin. Daarna pas vallen Macugen of eventueel Lucentis te overwegen.

Dit negeren van relevante informatie (over luteine etc.) zien we ook bij de EFSA (European Food Safety Agency) die de komende jaren voor vele supplementen gaat vaststellen hoeveel een individu daarvan maximaal mag binnenkrijgen. Toxiciteit/bijwerkingen zouden hierbij de doorslag moeten geven. De EFSA heeft hiertoe rapporten laten opmaken, die veelal reeds heel oud zijn en/of zeer vaak ernstige fouten bevatten. Van mijn hand zijn inmiddels 3 artikelen verschenen (alle in het NTvO, voorheen de Orthomoleculaire Koerier), die deze tekortkomingen duidelijk aan het licht hebben gebracht. Ik heb zelfs al 2 updates gereed. Op de in het Engels vertaalde versies van de in dit tijdschrift reeds verschenen 3 artikelen heb ik nadat ik na circa een half jaar nog steeds niets van de EFSA gehoord had, maar eens expliciet om een reactie gevraagd. Het antwoord was :

‘Dear Mr. Valstar.

Thank you very much for your subsequent emails concerning EFSA NDA Opinions related to the tolerable upper intake level of vitamins and minerals.

We appreciate your effort in analysing the above-mentioned EFSA Opinions and providing the results of your analysis.

Please be advised that the role of EFSA is to provide scientific advice on all matters linked to food and feed safety. EFSA’s risk assessments provide risk managers (i.e. European Commission , European Parliament and Council) with a sound scientific basis for following them to take final legislative or regulatory decisions required to ensure a high level of consumer protection.

Concerning the above-mentioned scientific opinions presented in the compilation (dated February 2006, http://www.efsa.europa.eu/en/science/nda.html) they were developed at the request of the European Commission by the Scientific Committee on Food (SCF) (up to April 2003) and the Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) of EFSA (May 2003 to 2005). The context of this request was the need for scientific advice on the safety of vitamins and minerals to support the implementation of impending harmonized EU legislation for food supplements and fortified foods, and particularly to assist with the setting of maximum limits for micronutrients in these products. These opinions present comprehensive evaluations based on the principles of scientific risk assessment.

We very much appreciate you have contacted us and thank you for the information provided. We have shared this information with our experts.

We will contact you in the future if further information would be needed.

With many thanks again for your interest in the work of EFSA.

Yours sincerely, Karin de Borchgrave’

Dit heet natuurlijk iemand het bos insturen. Mijn reactie hierop was duidelijk :

‘Communication is not provided by the EFSA. When I proof something is wrong ; you do not give the refutation neither you give the confirmation. You are like a chess player that is afraid to be busted.

You also do not answer essential questions like the need for clinical nutrition.

You just repeat you have experts doing their work. You also neglect the fact a lot of information you give is very old!

When the EFSA comes with regulation, my articles give the possibility for a counter attack to talk in chess/football terms.

It is the EFSA that must proof toxicity. So my information will be used when there are people opposing the EU-regulation.’

Een felle reactie die duidelijk de kern raakt. We zullen zien met betrekking tot welke stoffen de EFSA ziende blind en horende doof zal zijn. Met betrekking tot de komende Europese regeling maakt de NPN helaas vrijwel geen vuist. Ik postuleer dat dit zo is omdat enkele belangrijke NPN-leden in andere landen van Europa, waar eerst weinig mocht aldaar nu veel meer gaan verkopen ; dit geldt o.a. voor Duitsland. Commercieel gezien leveren grotere mogelijkheden in landen waar eerst weinig mocht (o.a. dus Duitsland) meer op dan restricties in landen waar nu veel mag.

Uit jurisprudentie, waaraan de Alliance for Natural Health (ANH) een duidelijke bijdrage aan heeft geleverd (ook dit is helaas door de NPN gebagatelliseerd), is duidelijk geworden zoals ik ook in mijn mail aan De Borchgrave aangaf, dat bij de Europese Commissie voor wat betreft de toxiciteit van voedingsstoffen de bewijslast ligt.

Ik denk dat ik in z’n algemeenheid nog meer de spijker op de kop sla met : Pecunia non olet!

arts-bioloog drs. Engelbert Valstar, columns, marktwerking in de zorg, prijsopdrijving medicijnen