Ethische en juridische aspecten van het artsenvak. Column van arts-bioloog drs. Engelbert Valstar

Valstar Arts-bioloog drs. Engelbert Valstar

Raadpleeg ook de literatuurlijsten van arts-bioloog drs. Valstar per vorm van kanker.

In onderstaande column bespreekt arts-bioloog Engelbert Valstar de ethische en juridische aspecten van het artsenvak. Hij schreef die column al in 2012 maar blijft actueel m.i.

Financiële perikelen in de gezondheidszorg

Inleiding

Artsen houden zich uiteraard niet uitsluitend bezig met de toepassing van geneeskunde in de praktijk en het bijhouden van de medische ontwikkelingen maar worden in de uitoefening van hun beroep ook telkens geconfronteerd met een scala van sociaal-

economische fenomenen. In deze beschouwing besteed ik met name aandacht aan een aantal financiële perikelen die zich recentelijk specifiek op het terrein van de Nederlandse gezondheidszorg hebben aangediend.

De LHV onder vuur

In januari 2012 legde de NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit) de LHV (de Landelijke Huisartsen Vereniging, hierna LHV) een boete van 7,7 miljoen euro op omdat nieuwe huisartsen zich volgens de NMa door toedoen van de LHV onvoldoende vrij konden vestigen, hetgeen in strijd is met de Mededingingswet. Beperken van de vestigingsmogelijkheden van nieuwe huisartsen door gevestigde huisartsen was en is verboden. Daarnaast kregen hiervoor 2 functionarissen van de LHV ook nog eens persoonlijke boetes van 50.000 respectievelijk 25.000 euro, vanwege hun extra grote rol in het organiseren van voornoemde vestigingsbeperking. Als klap op de vuurpijl werd de LHV ook nog een boete gegeven omdat bij een inval van de NMa ook iemand van de LHV het zegel waarmee een ruimte afgesloten was, om de een of andere reden verbroken had. Deze extra boete bedroeg 52.000 euro, maar is in hoger beroep door de rechter verlaagd tot 23.000 euro. Tegen de boete van 7,7 miljoen euro loopt nog een bezwaar en eventueel hoger beroep van de LHV, maar ik verwacht dat de boete in principe gehandhaafd wordt. Wordt de boete in deze omvang gehandhaafd, dan wordt dat per LHV-lid (er zijn circa 11.000 leden, waarvan er iets minder dan 10.000 als huisarts actief zijn), circa 700 euro.

Te veel ontvangen vergoedingen door huisartsen

Daarnaast wilde de minister voor VWS (en Tabak) in 2011 al geld terug van de huisartsen omdat zij linksom dan wel rechtsom te veel ontvangen hadden. Eerst wilde de minister 120 miljoen euro terughalen, later 90 miljoen. Vermoedelijk doet de minister nog wat meer water bij de wijn of heeft zij dat misschien al gedaan. Duidelijk is dat het ook hier gezien het aantal leden van de LHV om een fors bedrag gaat (derhalve gaat het hier in beginsel om meer dan 8000 euro per huisarts).

Minder inkomsten huisartsen door achterblijvende inentingen tegen de griep

Dan is er nog de jaarlijkse griepprik. Daarover is nog niet zo lang geleden (najaar 2011) in de media een forse discussie losgebarsten tussen enerzijds onder andere de huisarts Van der Linde en viroloog Osterhaus/ het RIVM. Er is namelijk geen bewijs dat de griepprik, die aan mensen boven de 60 jaar wordt gegeven, de sterfte als gevolge van griep vermindert, integendeel zelfs. Zie expliciet mijn column ‘Pecunia non olet’ , die in augustus 2010 in dit tijdschrift gepubliceerd is. Naar mijn inschatting is er door deze controverse zoveel minder ingeënt, dat dit per huisartsenpraktijk althans voor 2011 duizenden euro’s heeft gekost. Deze inkomensderving zou voor de huisartsen wel eens structureel kunnen worden. Vanzelfsprekend zullen de huisartsen tegenover de negatieve financiële gebeurtenissen en dito negatieve financiële trends graag positieve ontwikkelingen willen plaatsen. Mijns inziens zou dan ook het takenpakket van de huisartsen mogen worden uitgebreid ten koste van een scala van routinematige interventies die thans in de ziekenhuizen en op Eerste Hulpposten plaatsvinden. Iets wat de huisartsen wel willen mits er extra geld tegenover staat, hetgeen hun van harte wordt gegund.

Hoe de eerste lijn inhoudelijk en financieel te versterken?

De eerste lijn, verpleeghuizen en feitelijk de gehele geneeskunde kan inhoudelijk versterkt worden door minder formeel protocollair maar meer evidence based te gaan werken. Door, zoals in de systeembiologie gebruikelijk is, te beginnen duidelijker aan te geven welke categorie van patiënten baat zou kunnen hebben bij een bepaalde behandeling ; vervolgens dan pas door bij die desbetreffende groep nader onderzoek te verrichten. Een gevonden resultaat kan dan uiteraard alleen op de desbetreffende onderzochte groep van toepassing zijn! Zo kan tot een efficiëntere en relatief goedkopere geneeskunde gekomen worden. Dit sluit tevens in dat er tegelijkertijd bezuinigd kan worden door geneeskunde waarvan de effectiviteit op basis van een relevante parameter bij vergelijkend onderzoek tot dusverre niet is aangetoond vooralsnog te cancelen (dan wel voor rekening van de patiënt te laten komen), waardoor er structureel (mede) van overheidswege meer geld naar de huisartsen kan, maar ook naar bijvoorbeeld verpleeghuizen.

Discussie over de vergoeding van superdure medicijnen

Er ontstaat, zoals hiervoor is geschetst, aldus ook meer financiële ruimte om superdure geneesmiddelen die bedoeld zijn ter behandeling van erfelijke aandoeningen uit de basisverzekering te (blijven) vergoeden/daar meer onderzoek naar te doen. Wel vind ik dat uit dergelijk onderzoek onomstotelijk moet komen vast te staan dat deze middelen effectief en veilig zijn en voorts dat er meer inzicht moet komen in de totstandkoming van de prijs van deze middelen ten einde deze op een maatschappelijk zo laag mogelijk niveau te houden. Uiteraard is 2 tot 7 ton per jaar ter behandeling van de ziektes van Pompe en Fabry wel veel, maar bedraagt het aantal patiënten, dat op basis van dit soort dure middelen behandeld wordt, slechts ongeveer 150 ; bron : het interview in de NRC van 8 augustus 2012, dat ik verderop aanhaal). Deze middelen zijn namelijk in hun soort geheel nieuw : het opdoen van kennis van en ervaring met deze middelen is volgens mij erg belangrijk. Ik ben het dus niet eens met de voorzitter van het CVZ (College voor Zorgverzekeringen), Arnold Moerkamp (zie de NRC van 8 augustus 2012), die namens zijn organisatie het advies heeft gegeven dergelijke dure middelen, ook gezien het naar zijn mening beperkte effect, niet meer te vergoeden. Met zijn argument dat er anders om die reden anderszins aan het basispakket moet worden gemorreld ben ik het overigens niet eens omdat er in de basisverzekering juist al het nodige onkruid te wieden valt. De verzekeraars willen overigens genoemde dure middelen blijven vergoeden.

Ik ben het met Moerkamp wel eens dat taxivergoedingen, maar ook bijvoorbeeld anticonceptie sowieso uit het basispakket kunnen omdat beide niets met het behandelen van ziekte(n) te maken hebben. Doorredenerend op deze zienswijze van Moerkamp, zou ook de vergoeding van IVF ter discussie gesteld kunnen worden.

Morrelen aan het basispakket kan, maar moet wel op zinvolle wijze gebeuren. Zo zou de vaccinatie voor baarmoederhalskanker, die feitelijk niet onderbouwd is, door de ouders van de in te enten kinderen gedragen kunnen worden (zie ook mijn column ‘ Nonsens-parameters, nonsens en plechtige nonsens’ in het TvOG van juni 2012). Het preventieve borstkankeronderzoek vanaf de leeftijd van 50 jaar staat ook ter discussie. Zie daartoe het artikel van Luc Bonneux ‘Tijd voor evidence-based informatie” in nummer 41 van het NTvG van 2009, maar vooral het artikel van dezelfde auteur in week 35 van het NTvG uit 2011, met als titel ‘ Screening heeft nauwelijks invloed op sterfte’ met als nog onthullender ondertitel : ‘Bevolkingsonderzoek loont niet’.

Ook zouden we het ook over amandelknippen kunnen hebben, wat minstens 50 jaar op grote schaal is toegepast, maar dat zoals een vrij recent proefschrift aangaf, zinloos is.

Nog een voorbeeld : onze overheid had in 2009 voor de Mexicaanse griep voor een kleine honderd miljoen euro aan Tamiflu ingekocht, terwijl in vergelijkend onderzoek bij kinderen geen vermindering van de kans op longcomplicaties bleek, maar wel meer kans op ‘projectielbraken’ (Zie onder andere wederom Luc Bonneux in week 39 van het NTvG uit 2009). Over de niet onderbouwde vaccinatie tegen de Mexicaanse griep en het veel te grote aantal ingekochte vaccins hebben we het dan nog niet eens.

Tot slot nog een leuke anekdote : enkele jaren voor de Mexicaanse griep, maar feitelijk ook later is er door dierenarts Ab Osterhaus, gewaarschuwd voor de vogelgriep ; er zouden wereldwijd wel 150 miljoen mensen aan dood kunnen gaan. Luc Bonneux vond dat op z’n zachts gezegd zwaar overdreven of beter nog onzin : in een discussie in oktober 2005 bij NOVA noemde Belg Luc Bonneux, Osterhaus zelfs een praatjesmaker.

Conclusie en slotdiscussie

Het moge duidelijk zijn : geneeskunde en geneeskundige research kunnen veel efficiënter. Hetzelfde geldt voor complementaire geneeskunde. Door dit alles is de eerste lijn, maar ook de verpleegzorg aanmerkelijk te versterken. Tevens kan door de geneeskunde efficiënter en meer evidence-based te maken de huidige BTW-discussie nog rigoureuzer de prullenbak in! Selectief BTW voor nog niet bewezen geneeskunde –volgens minister Schippers behelst dit allemaal kwakzalverij- zou ook het overgrote deel der reguliere interventies en voorts alle experimentele geneeskunde en dus ook de experimentele oncologie heel veel duurder maken ; iets waarop we in een tijd dat er bezuinigd moet worden, niet zitten te wachten. Over het feit dat de complementaire zorg relatief goedkoop is en bijna helemaal door de patiënten zelf betaald wordt, heb ik het dan nog niet.

Toen ik deze column bijna af had kwam (op 10 augustus 2012) het rapport van de Commissie Klink (Klink : oud-minister van VWS en ook ex-griep-adept?) uit : Artsen verrichten jaarlijks voor 8 miljard euro aan niet noodzakelijke dan wel niet doelmatige behandelingen. Forse bezuinigingen bij toenemende vergrijzing zijn mogelijk. Dit bevestigt waar ik in deze column al voor gepleit heb. Bezuinigingen kunnen hard aan gaan komen. Denk bijvoorbeeld aan de CZ-bestuurder, die heel hoog in de verzekeringshiëarchie zit, het kort geleden al over het sluiten van ziekenhuizen had!

Wat mij betreft mag het accent in de geneeskunde dus naar de eerste lijn, verpleeghuizen en complementaire geneeskunde verschuiven, waarbij de gehele geneeskunde tevens meer evidence-based en efficiënter kan worden. Er moet wel iets gebeuren daar de kosten van de gezondheidszorg in ons land in ruim 10 jaar (2000-2011) van circa 40 naar ruim 90 miljard euro gestegen zijn.

Ethische en juridische aspecten van het artsenvak, Column, arts-bioloog drs. Engelbert Valstar, financien