Valstar Arts-bioloog drs. Engelbert Valstar

Raadpleeg ook de literatuurlijsten van arts-bioloog drs. Valstar per vorm van kanker.

In onderstaande column bespreekt arts-bioloog Engelbert Valstar evidence based medicin. Hoe dat wordt uitgevoerd en de waarde die hieraan wordt gegeven, die in zijn ogen niet altijd terecht is. Ook ontleedt hij hoe er vaak bedrog / fraude plaatsvindt via zogenaamde evidence based studies. 

Evidence based medicine

 

Inleiding

 

‘Evidence based medicine’  is een  adagium, dat door met name artsen/arts-onderzoekers  wordt gebezigd om aan te geven dat een behandeling liefst in goed vergelijkend en placebo-gecontroleerd onderzoek moet zijn getoetst. Dit is echter om twee redenen te simpel. Eerstens strekt het begrip zich uit tot veel meer soorten van onderzoek en in de tweede plaats wordt het begrip  ‘evidence based medicine’ naar mijn mening vaker gehanteerd  als een soort van tover- of bezweringsformule en dit met name door diegenen die minder verstand hebben van de wijze waarop een wetenschappelijk onderzoek kan worden opgezet en hoe de resultaten daarvan beoordeeld moeten worden.

Velen realiseren zich bovendien niet dat placebo-correctie juist in reguliere RCT’s  inzake kanker vaak niet mogelijk is (chemo, bestraling en in mindere mate ook hormonale therapie bemerk je gewoon) en voorts is placebo-correctie alleen bij continue subjectieve metingen op de korte termijn relevant. Met subjectief wordt bedoeld dat de patiënt zelf een essentiële rol speelt bij de meting  (zie bijvoorbeeld PMID 12535498 en 15257721).

Ondanks de opmars  van ‘evidence based medicine’  wordt vaak over het hoofd gezien dat, iets wat  (nog) niet goed onderzocht is, niettemin effectief kan zijn. Ook wordt dikwijls vergeten dat met ‘evidence based medicine’ niet alleen bedoeld wordt het behandelen volgens het best beschikbare bewijs, maar evenzeer, dat de patiënt ook een vinger in de pap bij de in te stellen behandeling heeft. Denkbaar is namelijk dat in geval een positief effect statistisch significant  vaker optreedt dan op basis van toeval te verwachten is, maar dit effect sociaal/klinisch voor hem/haar niet van belang is. We hebben dan aan een dergelijk resultaat niets. Dit kan zich bijvoorbeeld  voordoen indien een bepaalde vaccinatie de kans op een infectie weliswaar vermindert, maar wel bijwerkingen geeft en niet de sterftekans beïnvloedt.

Voorts zijn RCT’s niet alleen zaligmakend.  Denk bijvoorbeeld aan de systematische fout, die optreedt omdat de 2 groepen niet gelijk zijn! Ander type onderzoek, zeker indien met goed nader onderzoek ondersteund, kan derhalve ook voldoende bewijs voor een verband tussen interventie en resultaat leveren. Bij beschikbaarheid van slechts een enkele RCT is nader onderzoek eveneens gewenst,  zoals bijvoorbeeld nog een RCT.

 

Belang en gradaties van nader onderzoek

 

Nader onderzoek - dat consistent moet zijn - is dus onder omstandigheden sowieso belangrijk om een mogelijk verband als ‘zeker’ te kwalificeren. Gradaties van dergelijk nader onderzoek zijn echter denkbaar. Soms volstaat nader epidemiologisch onderzoek met dierexperimenten. Dit geldt bijvoorbeeld voor het verband tussen roken en meer kans op longkanker. Gerandomiseerd onderzoek daarover was en is met name  technisch en ethisch onmogelijk, maar het beschikbare onderzoek was zodanig  consistent en bij de mens op zulke grote aantallen gebaseerd dat er wel een verband tussen roken en longkanker moest zijn, welk verband, bovendien door dierexperimenten werd bevestigd .

Soms volstaat weinig onderzoek  : het eerste kind met diabetes type 1 ging na stelselmatige toediening van insuline niet op korte termijn dood aan suikerziekte.

Daarentegen kan een verondersteld verband, ondanks dierexperimentele aanwijzingen, toch niet blijken te bestaan : beta-caroteen vermindert in dierexperimenten de kans op longkanker, maar onderzoeken bij personen, die reeds lang rookten lieten met synthetische beta-caroteen noch een preventief noch een bevorderend effect zien (zie ook : Valstar E; Beta-Carotene and Retinol in Relation to Lung Cancer and Cardiac Disease ; Zeitschrift für Onkologie 30(2):43-7;1998).

Een ander voorbeeld van een behandeling, die  veelbelovend werd geacht en die door recent  nader onderzoek door de mand is gevallen, is de combinatie van prednison, N-acetylcysteïne  en azathioprine bij pulmonaire fibrose.  In een  recent gerandomiseerd onderzoek werd met deze combinatie namelijk een verhoogde hospitalisatie en hogere sterfte gevonden (The Idiopathic pulmonary  Fibrosis  Clinical Research Network ; NEJM 366 (21):1968-77 ; 2012). Overigens zegt dit onderzoek niets over het effect van NAC sec.

Het spreekt vanzelf dat voor de interpretatie van onderzoek ook een goed begrip van methodologie (vooral van systeembiologie) en statistiek van belang  zijn. Zelf een statistische (her)analyse  of een meta-analyse maken kan voor degene die een onderzoek wenst te doorvorsen uitermate leerzaam zijn. Sterker nog, in statistiek en dergelijke moet je bekwaam zijn en het ook toepassen, alvorens over het  te bestuderen onderzoek  een oordeel te kunnen vellen.

 

Plagiaat/fraude

 

Het komt helaas voor dat een wetenschapper een andere wetenschapper citeert zonder de laatstgenoemde als bron te vermelden. We noemen dit overschrijven zonder bron en/of auteursvermelding plagiaat.  Dit is ooit de psycholoog René Diekstra ooit aan de Universiteit van Leiden overkomen. Hierbij kan van een vergissing sprake zijn.

Ernstiger is de omstandigheid wanneer  de resultaten van iemand anders  bewust als eigen en nieuw worden gepresenteerd, terwijl bekend is dat iemand anders dit al gevonden heeft. Dan is het  een mengeling van plagiaat en fraude.

Nog weer ernstiger is het  wanneer de resultaten totaal uit de duim gezogen worden, zoals nog niet zo lang geleden bij zeer veel publicaties van psycholoog Diederik Stapel van de Universiteit van Tilburg het geval bleek te zijn. Het navrante in het geval van Stapel is, zoals NRC-columnist  en (rechts-)psycholoog Harald Merkelbach aangaf : Stapel was indertijd betrokken bij de ‘ontmaskering’ van Diekstra maar moet volgens Merkelbach in die zelfde tijd zelf reeds de nodige onderzoeksdata uit zijn duim gezogen hebben.

Voorts zijn er in de media onlangs  berichten verschenen, dat fraude in de wetenschap toch meer voorkomt dan men dacht, al lijkt de frequentie overall, dus relatief gezien ook weer niet zo hoog. Zo is er recent nog ook het geval  van een Rotterdamse internist, die inmiddels vanwege voornoemde fraude als hoogleraar bij de Erasmus Universiteit Rotterdam, is ontslagen. Deze fraude is ook meer dan een incident en zou zich over meer dan 10 jaar uitstrekken.

 

Fraude in ruimere zin.

 

Vorengeschetste fraude moet  uiteraard zoveel mogelijk voorkomen en bestreden worden. Toch kan men de draaicirkel van fraude ook ruimer trekken door zich de volgende drie vragen te stellen wanneer in het bijzonder de belangen  van het grote publiek daarbij betrokken zijn,, 1) is het verzinnen van een niet bestaande ziekte, of 2) het bewust anders interpreteren van resultaten, en 3) het bewust verspreiden van informatie door de overheid, die in strijd is met de (wetenschappelijke) waarheid, niet evenzeer fraude?

Wat betreft 1, de aandoening premenstruele dysfore stoornis, optredend dus vlak voor de menstruatie, is verzonnen en met slimme marketing door de industrie aan de vrouw gebracht. Vanzelfsprekend kwamen er  uit de hoge hoed ‘bijbehorende geneesmiddelen’. Hieraan zijn miljarden door de geneesmiddelenindustrie en behandelaars verdiend (Zie Moynihan R en Cassels A ; Allemaal aan de medicijnen  ; blz. 97-113 ; ISBN 90-389-1683-3 ; 2006).

En inzake 2, van de jaarlijkse griepvaccinatie staat niet vast dat deze de overlijdenskans vanwege griep bij de gevaccineerden verlaagt. Er is eerder bewijs dat dit laatste helemaal niet opgaat (zie bijvoorbeeld mijn column : ‘Pecunia non olet’ uit het TvOG van augustus 2010). Voor de vaccinatie om baarmoederhals te voorkomen geldt feitelijk hetzelfde (Zie  mijn column ‘Nonsens-parameters, nonsens en plechtige nonsens’ in het TvOG van juni 2012).

Een treffend voorbeeld sub 3 is het onjuiste antwoord van de minister van VWS op kamervragen van het Groen Links-lid Voortman in oktober 2011 over de effectiviteit van complementaire behandelwijzen. Zonder blikken of blozen verklaarde minister Schippers dat dergelijke behandelwijzen niet dan wel onvoldoende ‘evidence based medicine’ zijn, terwijl zij deksels goed weet dat vrij veel complementaire juist wel en tamelijk veel reguliere juist niet ‘evidence based’ zijn.

 

Fraude met behulp van statistiek

 

Ook indien elementaire statistiek bewust foutief wordt toegepast of aangetoonde fouten niet worden gecorrigeerd dan is er ook sprake van fraude in ruimere zin. Een voorbeeld van het eerste : er wordt bewust eenzijdig getoetst in plaats van tweezijdig, waardoor de gestelde significantiegrens eerder wordt bereikt (zie  ML Wijvekate : Verklarende statistiek ; 13e druk uit 1972 ; Uitgeverij : Het Spectrum N.V., Utrecht/Antwerpen). Een voorbeeld van het tweede is het niet reageren (en vrijwel zeker niet corrigeren) wanneer onderzoekers op statistische blunders in hun werk wordt gewezen. Zie mijn column ‘Lies, damned lies and statistics’  in het TvOG van december 2011.

 

Mogelijke afhankelijkheid van de financiers van onderzoek

 

Niet zo lang geleden  kwam in het nieuws dat door de industrie gesponsorde RCT’s vaker positief uitvallen voor een middel. Kortom doordat een belanghebbende commerciële partij meebetaalt wordt kennelijk ook het resultaat van het onderzoek in gunstige zin beïnvloed. Op de methodologische in en outs waarom dat zo zou kunnen zijn, ga ik hier nu niet in. Wel vraag ik me af of  het, naar analogie daarvan, wel verstandig is dat de Nederlandse Vereniging  voor Onkologie door 3 grote farmaceutische bedrijven gesponsord wordt. Ik vrees dat hierdoor het belang van gunstige interacties van complementaire middelen met reguliere behandelingen en de dito gunstige aspecten van supplementen sec minder snel onder de aandacht, van met name reguliere behandelaars, worden gebracht.

 

Slotbeschouwing

 

Evidence based onderzoek  kent ook andere gedaanten dan het gerandomiseerde dubbelblinde onderzoek. Plagiaat komt helaas ook in  geneeskundig onderzoek voor. Indien dat opzettelijk plaats vindt, is dat verwijtbaar.

Gegevens verzinnen is zondermeer frauduleus. Ziektes verzinnen is evenzeer verwerpelijk, evenals doorgaan met behandelingen waarvan de veronderstelde effectiviteit in meerdere onderzoeken niet aantoonbaar bleek. Onware overheidsvoorlichting is door haar misleidende karakter uiteraard eveneens onaanvaardbaar.

Onderzoek moet bij voorkeur door onafhankelijke partijen worden verricht. Hierbij moet wel bedacht worden dat, hoe machtiger en/of brutaler een instelling en/of agressiever een vereniging is, des te meer invloed is er op  de vraag, welk onderzoek wordt ter hand genomen, hoe worden de resultaten geïnterpreteerd en hoe wordt het onderzoek aan behandelaren en het publiek gepresenteerd (of wordt het überhaupt  gepubliceerd?). Denk in verband met dit laatste aan het osteoporose-onderzoek dat de Universiteit  van Wageningen samen met professor Willett van Harvard University had gedaan en dat naar het oordeel van Willett in ieder geval bij de presentatie naar buiten ten onrechte te veel zuivelminded was geweest. Willett stelde, dat ‘je in plaats van extra melk te nemen om osteoporose tegen te gaan, dan maar beter met je koe kon gaan wandelen’.

Wat voeding en kanker betreft, zou ik de grote farmaceutische bedrijven willen voorhouden, dat er vele gunstige interacties tussen complementaire middelen en reguliere kankermedicijnen bestaan en dat  dit voor hen commercieel interessant is.  Ik denk dat omtrent deze interacties van reguliere medicatie en supplementen/magistrale middelen, naast vooroordelen ook de nodige onwetendheid bestaat. Zo vermindert glutathion niet alleen de bijwerkingen van cisplatin,  maar het verbetert ook de compliance. Men raadplege hiertoe de lijst van gerandomiseerde studies in de therapeutische sfeer, zoals die op www.ngoo.nl te vinden is, maar ook mijn boek ‘Voedingsinterventie bij kanker’, 3e druk, ISBN 978 90 4940 009 5.

 

 

 

 


Plaats een reactie ...

Reageer op "Evidence based medicin. Column van arts-bioloog drs. Engelbert Valstar over de betekenis en waarde van evidence based medicin"


Gerelateerde artikelen
 

Gerelateerde artikelen

KWFzalverij revisited. Column >> Do not confuse leadership >> Domheid is zonde. Column van >> Teloorgang ziekenhuizen? column >> Aanvullend verzekeren in de >> Ethische en juridische aspecten >> Spinnen in het web. Column >> Evidence based medicin. Column >> De bedriegelijkheid van nonsense. >> Geen koffiepraat. Column van >>