ValstarArts-bioloog drs. Engelbert Valstar

Al in juni 2007 publiceerde Engelbert Valstar deze column over marktwerking in de zorg. Die nog steeds actueel blijkt anno 2017. Lees ook het vervolg op deze column: Ziende blind en horende doof

Scheepen bouwen?

In juni 2006 bracht Ad Scheepbouwer (S.), de baas van KPN, op verzoek van de minister van VWS een rapport uit ten einde de ervaringen van KPN met een toegenomen marktwerking te delen met de zorg. Het rapport had als titel : Zorg voor innovatie!

S. vindt dat in de gezondheidszorg kwaliteit geofferd wordt aan budgettaire randvoorwaarden (efficiency-verbetering is zinvoller dan budgetteren). Doen we niets dan wordt het alleen maar erger. Hij stelt dat de gezondheidszorg lessen kan trekken uit de ontwikkelingen in de telecommunicatie. Zo waren er wachtlijsten voor een telefoonaansluiting. Door een veel sterkere concurrentie bij een deels gereguleerde marktwerking zijn die, zo stelt S. verdwenen. Ook de kwaliteit is toegenomen. Ook geldt bij KPN : Stijgende kwaliteit en lagere kosten horen bij elkaar.

In de gezondheidszorg moet er naast marktwerking voor alle zorg behalve de  topklinische zorg, een sterke toezichthouder komen die o.a. afdwingt dat er een uniform elektronisch patientendossier (EPD) komt. Daarbij stelt hij ook dat de patient de toegang tot dit dossier moet beheren (dat reduceert ook de privacy-problematiek enorm!). Het feit dat een dergelijk dossier er nog niet is doet Scheepbouwer denken aan de nummerportabiliteit in zijn bedrijfstak. Deze is gelukkig door de toezichthouder  bij de aanbieders in zijn bedrijfstak afgedwongen ; zelf waren die er volgens S. niet aan begonnen. Ik zou hier ook een vergelijking met de bankwereld willen trekken : tot voor kort kon je je eigen rekeningnummer niet meenemen als je naar een andere bank wilde. Dit maakte het veel moeilijker om voor een (inmiddels) gunstigere bank te kiezen.

Innovatie in de gezondheidszorg is nodig. Door de stijgende zorgvraag zal zoals het nu gaat in 2025 een op de vijf werkende  mensen (22 procent) in ons land in de gezondheidszorg werken, terwijl de produktiviteit ten opzichte van andere sectoren/landen blijft dalen. Prikkels voor innovatie zijn er onvoldoende. Nodig zijn : echte concurrentie, geen productieplafonds meer, die innovatie remmen en suboptimaal kapitaalgebruik geven. Uiteraard is ook een echte vrije keuze voor de zorgconsument nodig. Duidelijk is dat transparantie hierbij ook van belang is : de rapportcijfers die ziekenhuizen gaan krijgen zijn derhalve een goede ontwikkeling, maar stuiten op erg veel verzet! De bedrijfskosten van de zorg kunnen zich bij een toegenomen efficientie etc. volgens S. gaan stabiliseren op 5,3 % van het BBP (Bruto Binnenlands Produkt). De produktiviteit in de gezondheidszorg is in 2004 voor het eerst door de invoering van de DCB’s (diagnose behandelcombinaties) en de beperkte marktwerking in dat jaar na een jarenlange daling van de produktiviteit voor het eerst weer licht toegenomen ; ook al is dit nog veel te weinig. S. vindt ook dat de overheidssubsidies in de zorg moeten worden afgebouwd ; in eerste instantie door ze in leningen om te zetten. Ook vindt S. dat de nummerus fixus voor medisch studenten moet worden afgeschaft (geen budgetten en dus geen wachtlijsten brengt zoals verder wordt aangegeven bij relatief minder kosten meer artsen aan het werk), specialisten moeten ook bedrijfskundig geschoold worden en extra geld om de ICT-kwaliteit van de zorg te verbeteren is nodig (ICT staat voor Informatie en Communicatietechnologie). Daarbij moeten we ook in het algemeen van het ‘not invented here’-syndroom af.

Als zwak punt van de zorg wordt ook aangegeven dat slechts 1% aan preventie wordt besteed of meer algemeen : de wijze van financieren maakt dat het perspectief van de patient op lange termijn en diens behoeften en ideeen niet aanbod komen. Ik ben op goede wetenschappelijke gronden van mening dat de orthomoleculaire geneeskunde juist ook met betrekking tot die preventie een belangrijke rol zou kunnen vervullen. Bovendien is de orthomoleculaire geneeskunde relatief goedkoop! Zie bijvoorbeeld Bertuzzi et al ; Cancer Res 2006; 66: 1234-40 ; PMID 16424063 : groene thee extract is effectief ter preventie van prostaatkanker. Overigens heeft de orthomoleculaire (of algemeen complementaire) geneeskunde ook belangrijke en veel goedkopere therapieen t.a.v. onder andere kanker in huis. Zie de lijst van 2950 gerandomiseerde studies op www.ngoo.nl . (red: d.d. 16 januari 2017: zie update van deze lijsten: 

https://kanker-actueel.nl/NL/literatuurlijsten-niet-toxische-middelen-en-behandelingen-per-kankersoort-en-aanvullend-op-chemo-operatie-en-bestraling.html )

Ook een zwak punt is dat de bezettingsgraad van de bedden in de acute zorg slechts 66% is. Er is dus overcapaciteit die nergens voor gebruikt wordt. Mijns inziens zou dit percentage door de toegenomen concurrentie vanuit Duitsland, maar vooral vanuit Belgie nog wel eens verder kunnen afnemen. Ook de vergrijzing en nieuwere complexere therapieen  jagen de kosten op. Daarbij is ook vaak de communicatie van werkers in de zorg naar collega’s niet goed. In samenhang met het laatste is ook vaak niet duidelijk welke arts de hoofdbehandelaar is. Een grotere rol van de huisarts kan snellere en goedkopere behandeling betekenen. De patient is zo wordt gesteld overgeleverd aan dure zorg van matige kwaliteit ; de vele onnodige herhaalbezoeken zijn hiervan een goed voorbeeld. Ook de hoge mate van lock in bij steeds weer dezelfde leverancier is hier een teken van.

Prachtig wordt gesteld dat ‘de geringe nadruk op procesmatig denken wellicht ook de geringe ICT-affiniteit van veel zorgverleners verklaart’.

Een continue aanvoer van ideeen moet gewaarborgd worden ; de kansrijkste moeten geselecteerd worden, liefst door multi-disciplinaire teams (!) en vervolgens moeten deze ideeen verbeterd worden. Teleconsulten en telemedicine zijn voorbeelden. Hoeveel patienten kunnen een of meer artsen zelfs niet eens per e-mail bereiken? Het veredelde idee moet uiteraard ook commercieel bekeken worden. Vanzelfsprekend  moet er na invoering geevalueerd worden.

In feite moeten we van een aanbodsturing naar een vraagsturing. Meer informatie (de patient zoekt het internet toch ook al veel meer op!) en meer service passen daarbij.

Maak de prestaties van zorgverleners transparant voor het publiek zo stelt het rapport. Het moet gaan om betrouwbare, relevante informatie, die toegankelijk en voldoende specifiek is. Ook moeten de gegevens van zorgaanbieders vergeleken kunnen worden. Zij moeten hierover in de nabije toekomst maandelijks over gaan publiceren. In Engeland is al aangetoond dat transparantie de kwaliteit van de zorg verbetert.

De uitsmijter van het rapport vind ik het volgende : ‘Behandelingen, die niet effectief zijn (ik ga hier uit van bewezen niet effectieve behandelingen), moeten veel meer dan nu het geval is gedeeltelijk of volledig door de patient zelf betaald worden’. Concreet betekent dit dat bedoeld wordt dat veelvuldig ineffectieve behandelingen worden uitgevoerd, die helaas door de verzekeraars betaald worden. Dit klopt en is uiteraard een aanfluiting. Voorbeelden die ik hierbij zou willen noemen zijn : het plaatsen van buisjes bij kinderen vanwege een chronische middenoorontsteking ; prostatectomie vanwege prostaatkanker, het geven van oxaliplatin ingeval van uitgezaaide darmkanker (geen levensverlenging in 2 gerandomiseerde studies) en het geven van taxol bij de eerste lijnsbehandeling van eierstokkanker stadium 3-4.

In het rapport wordt als middel om de kosten te drukken, een eigen bijdrage overigens effectiever geacht dan een no-claim regeling. Daar ben ik het mee eens en het is ook eerlijker. Hiervoor is eventueel een plafond instelbaar en mijns inziens is het rechtvaardig dat deze eigen bijdrage alleen voor nieuwe ziektes geldt.

Zorgbegeleiders kunnen voor een snellere, betere zorg zorgen. In enkele ziekenhuizen hebben proeven hiermee niet alleen een snellere zorg laten zien, maar ook een daling van het aantal controle’s en mede daardoor  een daling van de kosten. Dit zal het makkelijker maken de budgettering af te schaffen. Uiteraard helpt hierbij zoals al is aangegeven ook echte concurrentie. De wachtlijsten verdwijnen dan ook. Een winstpunt zou volgens het rapport ook zijn indien ziekenuizen een BV of NV  zouden kunnen worden en dus ook winst zouden kunnen maken en uitkeren.

Terecht wordt ook gesteld dat het DBC-stelsel vereenvoudigd moet worden : het aantal moet omlaag en zij moeten goed op elkaar worden afgestemd.

Het eerder genoemde EPD zal dubbele onderzoeken voorkomen, zal de consument gemakkelijker van instelling kunnen laten wisselen en maakt doordat de patient snel nieuwe gegevens in kan zien mijns inziens ook veel consulten overbodig. Ook zal een EPD zoals al gebleken is ook op andere gronden voor een kostenreductie zorgen. Het voorkomen van medicatiefouten door het EPD zal alleen al een kostenbesparing van 1 miljard euro op kunnen leveren.

Op basis van vooral het voorafgaande stelt het rapport dat transparantie, een hogere marktdruk en daarbij optimale inzet van ICT , ondanks vergrijzing en toenemende zorgcomplexiteit zoals feitelijk al aangegeven, tot een stabilisatie van de kosten leiden. Onderzoek laat zien dat de efficiency-winst wel 15% kan zijn. Een betere inkooplogistiek kan de inkoop 10% goedkoper maken. Verbetering van protocollen kan nog eens 5% extra efficiency-winst opleveren. Daarnaast is nog 5% extra kostenreductie mogelijk.

Het rapport stelt tot slot ;  ik citeer letterlijk : Als het verbeterpotentieel geheel wordt benut zullen de zorgkosten in de cure door groeien van de huidige 21 miljard euro naar 37 miljard euro in 2020. Bij ongewijzigd beleid zullen de zorguitgaven echter oplopen tot 57 miljaard euro. Als percentage van het BBP zullen de uitgaven aan de cure met 5,3% (in het eerste geval uiteraard) daarmee ongeveer gelijk blijven.

Persoonlijk vind ik dit rapport uitstekend. Bovendien krijgt de patient een veel centralere positie. Het moet aanleiding geven tot ‘scheepen’ oftewel bruggen bouwen.

Diverse reacties op dit rapport zijn vermeldenswaard.

Zo stelt Leemhuis oud-commissaris der Koningin voor Zuid-Holland (daar voortijdig weggegaan) en thans voorzitter van de NVZ (Nederlandse Vereniging van  Ziekenhuizen) : het rapport zou niet aangeven hoe de fase tussen nu en de toekomst overbrugd kan worden en hoe ICT hierbij kan helpen ; ook vindt zij dat het rapport een te negatief beeld van de huidige zorg geeft, voorbijgaat aan positieve ontwikkelingen in de zorg en dat veel cijfers niet kloppen. Duidelijk is dat Leemhuis niet echt vooruit wil en de feiten niet echt inhoudelijk bekeken heeft. Zeggen dat de cijfers niet kloppen is een echte politieke reactie om nog eens extra aan de feiten voorbij te gaan.

Minister Hoogervorst zorgde ook voor een nietszeggend diplomatiek sausje door op te merken dat ons land het op zorggebied internationaal gezien nog niet zo slecht doet. Kennelijk vindt hij afzakken naar de middelmoot zoals reeds met de zorg is gebeurd geen probleem.

De reactie van Peter Vierhout van de Orde van Specialisten was het interessantst : Hij is tevreden met het rapport, maar hij wil niet teveel marktwerking en niet teveel overheidsbemoeienis : zo moet de overheid niet tegelijk deregulator, marktautoriteit en toezichthouder zijn. Met het laatste namelijk dat de macht van de overheid niet te groot moet worden, ben ik het eens. Wel vraag ik me af wat de Orde van Specialisten dan precies wel wil. Het is ik zou willen zeggen jammer dat niemand bij de Orde van Specialisten of elders in de medische wereld zelf niet zo’n rapport geschreven heeft.


Plaats een reactie ...

Reageer op "Schepen bouwen. Column van arts-bioloog Engelbert Valstar over marktwerking in de zorg"


Gerelateerde artikelen
 

Gerelateerde artikelen

KWFzalverij revisited. Column >> Do not confuse leadership >> Domheid is zonde. Column van >> Teloorgang ziekenhuizen? column >> Aanvullend verzekeren in de >> Ethische en juridische aspecten >> Spinnen in het web. Column >> Evidence based medicin. Column >> De bedriegelijkheid van nonsense. >> Geen koffiepraat. Column van >>